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脑水肿

脑干不仅含有大部分的脑神经核(除了嗅神经和视神经)全身感觉运动传导束皆通过脑干呼吸循环中枢亦位于此而脑干网状结构则是参与维持意识清醒的重要结构所以脑干损伤后除了有局部脑神经受损的表现外意识障碍运动感觉障碍的表现往往较重而且还可有呼吸循环功能的衰竭危及生命

1.意识障碍 原发性脑干损伤病人伤后常立即发生昏迷轻者对痛刺激可有反应重者昏迷程度深一切反射消失昏迷为持续性时间多较长很少出现中间清醒或中间好转期如有应想到合并颅内血肿或其他原因导致的继发性脑干损伤

2.瞳孔和眼运动改变 眼球活动和瞳孔调节功能由动眼滑车及外展等脑神经管理它们的神经核均位于脑干脑干损伤时可有相应变化临床上有定位意义中脑损伤时初期两侧瞳孔不等大伤侧瞳孔散大对光反应消失眼球向下外倾斜;两侧损伤时两侧瞳孔散大眼球固定脑桥损伤时可出现两瞳孔极度缩小光反射消失两侧眼球内斜同向偏斜或两侧眼球分离等征象

3.去皮质强直 是中脑损伤的重要表现之一因为中脑前庭核水平存在促进伸肌收缩的中枢而中脑红核及其周围网状结构是抑制伸肌收缩的中枢所在两者之间切断时便出现去皮质强直表现为伸肌张力增高两上肢过伸并内旋下肢亦过度伸直头部后仰呈角弓反张状损伤较轻者可为阵发性重者则持续发作

4.锥体束征 是脑干损伤的重要体征之一包括肢体瘫痪肌张力增高腱反射亢进和病理反射出现等在脑干损伤早期,由于多种因素的影响,锥体束征的出现常不恒定但基底部损伤时体征常较恒定如脑干一侧性损伤则表现为交叉性瘫痪包括肢体瘫痪肌张力增高腱反射亢进及病理反射阳性严重损伤处于急性休克期时全部反射可消失病情稳定后才可出现

5.生命体征变化

(1)呼吸功能紊乱：脑干损伤常在伤后立即出现呼吸功能紊乱当中脑下端和脑桥上端的呼吸调节中枢受损时出现呼吸节律的紊乱如陈-施呼吸;当脑桥中下部的长吸中枢受损时可出现抽泣样呼吸;当延髓的吸气和呼气中枢受损时则发生呼吸停止在脑干继发性损害的初期如小脑幕切迹疝的形成时先出现呼吸节律紊乱陈-施呼吸在脑疝的晚期颅内压继续升高小脑扁桃体疝出现压迫延髓呼吸即先停止

(2)心血管功能紊乱：当延髓损伤严重时表现为呼吸心跳迅速停止病人死亡较高位的脑干损伤时出现的呼吸循环紊乱常先有一兴奋期此时脉搏缓慢有力血压升高呼吸深快或呈喘息样呼吸以后转入衰竭脉搏频速血压下降呼吸呈潮式终于心跳呼吸停止一般呼吸停止在先在人工呼吸和药物维持血压的条件下心跳仍可维持数天或数月最后往往因心力衰竭而死亡

(3)体温变化：脑干损伤后有时可出现高热这多由于交感神经功能受损出汗功能障碍影响体热发散所致当脑干功能衰竭时体温则可降至正常以下

6.内脏症状

(1)上消化道出血：为脑干损伤应激引起的急性胃黏膜病变所致

(2)顽固性呃逆

(3)神经源性肺水肿：是由于交感神经兴奋引起体循环及肺循环阻力增加所致

脑干反射与脑干损害平面的对应关系：严重脑损伤时皮质以下至脑干各平面受损程度和范围不一其临床表现亦各异故可从某些生理反射或病理反射的表现来判断脑干受损的部位用以指导临床推测预后(表1)

原发性脑干损伤与其他的颅脑损伤往往同时存在临床症状重叠鉴别诊断较为困难对于伤后立即昏迷并进行性加重瞳孔大小多变早期发生呼吸循环功能衰竭出现去皮质强直及双侧病理征阳性的病人原发性脑干损伤的诊断基本成立

脑干损伤的病因(一)发病原因

单纯的脑干损伤并不多见脑干包括中脑脑桥和延髓当外力作用在头部时不论是直接还是间接暴力都将引起脑组织的冲撞和移动可能造成脑干损伤

(二)发病机制

脑干位于脑的中心其下为斜坡背负大小脑当外力作用于头部时脑干除了可直接撞击于坚硬的斜坡骨质外还可受到大脑和小脑的牵拉扭转挤压及冲击等致伤其中以鞭索性扭转性和枕后暴力对脑干的损伤最大通常额部受伤时可使脑干撞击于斜坡上;头侧方暴力作用使脑干嵌挫于同侧小脑幕切迹上枕后受力使脑干直接撞击于斜坡和枕骨大孔上;扭转和牵拉运动致伤可使脑干受到大小脑的作用受伤头部因突然仰俯运动所致鞭索性损伤中延髓受损机会较多;双脚或臀部着力时枕骨发生凹陷骨折则可直接损伤延髓;此外当头部受击引起颅骨严重变形通过脑室内脑脊液冲击波亦可造成中脑导水管周围或四脑室底的损伤

原发性脑干损伤的病理改变常为挫伤伴灶性出血和水肿多见于中脑被盖区脑桥及延髓被盖区次之脑干受压移位变形使血管断裂引起出血和软化等继发病变

弥漫性轴索损伤(Diffuse axonal injuryDAI)系当头部遭受加速性旋转暴力时因剪应力而造成的神经轴索损伤病理改变主要位于脑的中轴部分即胼胝体大脑脚脑干及小脑上脚等处多属挫伤出血及水肿镜下可见轴索断裂轴浆溢出稍久则可见圆形回缩球及血细胞溶解含铁血黄素最后呈囊变及胶质增生国外学者提出所谓原发性脑干损伤实际上是DAI的一部分不应作为一种独立病征通常DAI均有脑干损伤表现且无颅内压增高故需依靠CT或MRI检查才能诊断

继发性脑干损伤为颞叶钩回疝脑干受挤压导致脑干缺血损伤

脑干损伤的检查方法原发性脑干损伤往往与脑挫裂伤或颅内出血同时伴发临床症状相互参错难以辨明孰轻孰重何者为主特别是就诊较迟的病人更难区别是原发性损伤还是继发性损害原发性脑干损伤与继发性脑干损伤的区别在于症状体征出现的早晚继发性脑干损伤的症状体征皆在伤后逐渐产生颅内压持续监护亦可鉴别：原发性颅内压不高而继发性则明显升高同时CT和MRI也是鉴别诊断的有效手段在显示脑实质内小出血灶或挫裂伤方面尤其是对胼胝体和脑干的细微损害MRI明显优于CT脑干听觉诱发电位可以较准确地反映脑干损伤的平面及程度通常在听觉通路病灶以下的各波正常病灶水平及其上的各波则显示异常或消失颅内压监护连续测压亦有鉴别原发性或继发性脑干损伤的作用虽然二者临床表现相同但原发者颅内压正常而继发者明显升高