硬脊膜外脓肿症状

病菌侵入硬脊膜外间隙后，在富于脂肪和静脉丛组织的间隙内形成蜂窝织炎，有组织充血、渗出和大量白细胞浸润，进一步发展为脂肪组织坏死、硬脊膜充血、水肿，脓液逐渐增多而扩散，形成脓肿。脓肿主要位于硬脊膜囊的背侧和两侧，很少侵及腹侧。上下蔓延的范围可达数个节段，在个别情况下可累及椎管全长，甚至向颅内扩散。脓肿多为单发，少数病例有多个散在小脓腔与一个主要脓腔相沟通。脓肿的形式和动态改变与致病菌、机体和局部组织的免疫反应、硬脊膜外腔的解剖特点、血管和淋巴系统结构等因素有关。呼吸运动和血管搏动可使椎管内负压差增大，这对炎症通过血管或淋巴系统向硬脊膜外腔扩散具有“吸引”作用。而头和躯干的伸曲活动所引起的脊髓和硬脊膜的移动性，则为脓肿上下扩散创造有利条件。后期由于脓液逐渐吸收，结缔组织增生而最终形成肉芽组织。脓肿除直接机械性压迫脊髓外，还可引起血管的炎性血栓形成，使脊髓的血供发生障碍，最后引起脊髓软化，造成不可逆性损害。根据炎症的病理形态，硬脊膜外脓肿可分为：

1.急性型? 全部为脓液。

2.亚急性型? 脓液与肉芽组织并存。

3.慢性型? 以炎性肉芽组织为主。

临床上以亚急性型和慢性型多见，急性型少见。

大多数病例呈现急性进程，少数以炎性肉芽组织成为主要病理特点者，则可表现为亚急性或慢性进程。

1.急性硬脊膜外脓肿? 起病时有高热、寒战、全身倦怠、精神不振、头痛、血白细胞计数及中性粒细胞数增高全身感染征象，部分病例有脑膜刺激症。早期患者感染病变部背部明显疼痛，病变部位或附近棘突有压痛和叩痛，局部皮肤可有轻度水肿，棘突旁组织有压痛和叩痛。由于病变部位神经根受炎症刺激而出现神经根痛，因病变部位不同而向胸、腹部放射，位于腰骶部脓肿可出现下肢疼痛，早期出现尿潴留等。随着病情的发展，可逐渐出现下肢乏力，麻木，锥体束征。脊髓症状出现后常在一至数天内迅速出现横贯性损害，表现为肢体弛缓性瘫痪，感觉障碍合并明显的括约肌功能障碍。

2.亚急性硬膜外脓肿? 临床进程和急性相似，只是背痛较明显且时间较长，发病1～2周出现神经根痛，疼痛每因活动或腹压增加如排便、咳嗽、喷嚏而加重，进一步发展出现脊髓功能损害症状。

3.慢性硬脊膜外脓肿? 病程较长，1.5～18个月不等，起病缓慢，有时有低热，症状时有起伏，进而出现脊髓受压症状，表现为痉挛性截瘫、感觉和括约肌功能障碍。与椎管内肿瘤常难以鉴别。

硬脊膜外脓肿应作为神经外科急诊进行治疗，在脊髓发生不可逆损伤以前即应紧急手术减压和排脓。临床实践表明，瘫痪时间在2h内者，手术效果满意，＞36h则效果差，而完全瘫痪48h后再手术仅可能挽救病人生命。因此缩短瘫痪至手术的时间是提高本病疗效的关键。椎板切除要足够和充分，清除脓液和肉芽组织，尤其是炎性肉芽组织常在硬膜外环形包绕压迫脊髓，应尽量清除干净，使硬脊膜恢复正常搏动，以达到彻底减压和防止感染扩散的目的。脓液做细菌涂片，进行厌氧菌、需氧菌、结核杆菌和真菌培养。

手术切口的处理有三种：①切口不缝合，填以纱条；②部分缝合切口留置引流物；③全部缝合切口，以望达到一期愈合。除皮肤缝线用丝线外，皮内缝线宜用肠线。对手术切口干净，未受严重污染者，可用含庆大霉素生理盐水反复冲洗后，一期将切口缝合以缩短病程；如切口肌肉层已有脓液或术时脓液污染伤口，即不应缝合切口或部分缝合。有人主张硬脊膜外放置导管，术后进行冲洗和注入抗生素，导管保留5～7天。上述各种情况下，均应术前、术后全身应用强有力广谱的抗生素，待细菌培养和药敏结果出来后，再酌情更改抗生素。如果培养结果是阴性，就根据细菌涂片革兰染色结果选择抗生素。如果没有伴随的椎体骨髓炎，术后静脉给抗生素3～4周，否则给6～8周。静脉给药停止后要继续口服抗生素数周。可适当应用神经营养药物，以促进神经功能恢复。同时注意纠正水、电解质紊乱，加强营养，防止褥疮和并发症。

最近有人提出用高压氧治疗，并取得满意效果，其理论依据：①对厌氧菌增殖产生不利环境；②有利于中毒症状的改善。