正常颅压脑积水

正常颅压脑积水 一 概念 正常颅压脑积水（normal pressure hydrocephalus, NPH）是一种以步态异常、尿失禁和痴呆为 主要表现、临床呈慢性进行性病程的临床综合征。 病因：可能导致 NPH 的病因包括头外伤、蛛网膜下腔出血、脑膜炎、中枢神经系统肿瘤等， 脑部的创伤、出血、炎症引起大脑底部脑膜增厚和蛛网膜下腔纤维变性，造成脑脊液部分梗 阻， 从而导致 NPH。 但有些病例没有上述肯定的病因， 称为特发性正常颅压脑积水 （idiopathic normal pressure hydrocephalus, INPH）. 病理生理： Hakim 和 Adams 最先报道的 3 例 NPH，腰穿压力分别为 150、180、160mmH2O。但是单纯 腰穿压力实际无法估计病人真正的颅内压。 Hakim 首先描述了这种腰穿脑脊液压力正常或稍 高于正常的情况如何能导致临床症状。根据 压力＝压强× 作用面积的公式，压强增大并且 室管膜面积增大时所产生的对脑组织的压力高于压强不变但室管膜面积正常时的压力。 推测 NPH 时，开始可能有一过性的高颅压导致脑室扩大，随着脑室的扩大，脑脊液压力回到正 常范围。 有学者认为在疾病早期有脑脊液吸收障碍， 脑脊液的梗阻引起一过性脑脊液压力增 高，进一步使蛛网膜下腔体积增大，随着蛛网膜下腔的体积增大，脑脊液压力回到正常。对 一些病人采取持续颅内压测定（5） ，证实在快速眼动睡眠期脑脊液压力高于正常，所以 （6） 有些学者认为称之为正常颅压脑积水并不恰当， 不如定义为脑室外梗阻性脑积水或慢性脑积 水（7） 。

临床表现：男女没有性别差异。老年人多见，有研究统计该病的平均发病年龄在 60 岁以上。 整个病程是缓慢进展的，也有的病例在进展过程中有停滞期。主要的症状有步态异常、尿失 禁、痴呆。由于脑室的扩大，一方面额叶纤维收到牵拉，该区分布支配下肢和膀胱运动的纤 维，因此病人表现出步态异常和尿失禁，另一方面，缺血导致的轴索损伤也参与了发病。脑 室周围的传导束破坏，造成皮质下痴呆的表现。 步态异常表现为宽基底步态，行走缓慢，有起步和转身困难，有些学者描述为磁性步态，病 人抬腿时双脚好像被磁铁吸在地面上一样， 此时类似帕金森病的步态。 但是与帕金森不同的 是没有震颤、强直，而且对左旋多巴的反应差。病人没有真正的共济失调或肢体无力，这种 步态很可能是一种失用的表现。 失禁早期可以表现为尿频和尿急，晚期尿失禁，但很少出现便失禁。 痴呆突出表现为记忆丧失和思维迟钝，很少有局灶症状或抽搐。比阿尔采黙病进展慢，主要 是皮质下痴呆的表现。有认知障碍，包括遗忘、注意力减退迟钝，这些表现与阿尔采黙病和 其他皮质性痴呆不同。NPH 没有典型皮质痴呆的表现，如失语－失用－失认综合症，而且 这种认知障碍在某种程度上是可逆的。 早期病人可能仅有轻度思维缓慢， 缺乏主动性或淡漠。 随着病情进展出现记忆障碍，定向力障碍，概括能力丧失，计算障碍。临床查体可以有痴呆 和步态异常，锥体束征可以阳性，可以有不同程度的帕金森病样表现。

实验室检查：有的病例有低钠血症，这是由于压力导致下丘脑抗利尿激素分泌异常所致，不 是所有病例都出现这种表现，而且在同一病例这种表现也可以不恒定。

影像学检查：CT 和 MRI 上均可见到脑室扩张，而且与脑萎缩不成比例，即无法用脑萎缩解 释脑室增大。海马周围脑裂没有或仅有轻度增宽，这点可以与阿尔采黙病鉴别，后者由于海 马萎缩，导致海马周围脑裂明显增宽。 脑室周围还可显示白质异常信号，MRI 的 T2 加权上为高信号，称为脑室旁高信号 PVH （periventricular hyperintensity） ，这种白质的改变常被认为是深部白质缺血的表现，常出现 于高血压、糖尿病以及正常的老年人，而在 NPH 病人出现这种表现，其可能的机制有以下 两方面： （1）脑脊液蓄积造成脑室周围脑实质间质压力增高进而导致白质缺血，许多研究发 现越是靠近脑室的深部白质， 脑血流减少的 越明显， 皮质或接近皮质区脑血流则基本正常。 而这种深部脑血流的明显减少进一步降低了脑对于颅内压变化的代偿能力。 有学者认为出现 这种异常信号者实施分流手术预后不佳，也有的学者的研究显示分流术的效果与有无 PVH 无关，甚至这种 PVH 在分流术后会好转 (8)，认为出现白质异常信号不应作为排除分流术 的依据。 （2）脑脊液漏出进入相邻脑实质，使室管膜细胞结构改变。 MRIT2 加权上还可能出现中脑导水管和第三脑室的流空效应；矢状面上可见胼胝体变细并 位置升高等；额角变圆等。

CSF：腰穿脑脊液压力正常或稍高于正常，各项化验指标一般正常。持续颅内压测定发现部 分病人在快速眼动睡眠期颅内压高于正常，脑脊液注入试验显示 NPH 病人对于颅内压增高 的变化的代偿能力明显低于正常人。 同位素扫描常被做为确诊的有力证据， 经腰椎穿刺注入 同位素，3 小时后扫描可见脑室充盈，24 小时后仍然滞留在侧脑室，而大脑半球凸面蛛网膜 下腔内放射性核素却很少甚至没有。 诊断和鉴别诊断： 老年病人有典型临床表现即慢性进行性病程且有尿失禁、 步态异常和痴呆 三联征，影像学显示脑室扩张而无法用脑萎缩来解释，腰椎穿刺压力正常，此时应该考虑 NPH 的诊断，但是临床上三联征全部具备的病人只占很小一部分，而脑室扩张与脑萎缩的 比例超过多少属于异常目前也没有明确， 所以本病的诊断常常比较困难。 首先应该与能够引 起痴呆的其他疾病鉴别，如阿尔采黙病，皮质基底节变性，Lewy 体痴呆，额颞痴呆，运动 神经元病痴呆，多梗塞痴呆，帕金森病，帕金森叠加综合症等等。另外还要除外中毒、透明 变性、酒精相关疾病、脑炎后帕金森、高颅压等病症。最后还要与正常的衰老鉴别。

治疗：目前没有任何药物对 NPH 有肯定疗效。主要的治疗手段还是外科进行分流手术，分 流手术包括脑室－腹腔分流和脑室－心房分流，目前脑室－腹腔分流仍然是首选手术方法。 通常可以通过术前的脑脊液检查预测病人手术后疗效，从而更好的掌握手术适应症。 首先对病人进行基本的神经系统检查， 包括认知功能测定和较长时间的步行检查。 然后进行 腰椎穿刺，并放出 50 毫升脑脊液，3 小时后再次对病人进行上述神经系统检查。如果病人 症状有明显的改善预示手术效果理想， 步行的改善可以表现为能够用更短的时间走相同的距 离，步态僵硬减轻。有时候膀胱功能也会在穿刺进行 1－2 天后出现。有时候临床高度怀疑 NPH，而病人有积极手术治疗的愿望，可以在 1－2 天后再行腰穿放脑脊液检查估计手术疗 效。 有的外科医生建议采用持续外引流管代替重复腰椎穿刺， 这种方法的确对于手术疗效的 预测更为准确，但是有脑膜感染的风险。Vanneste 等的研究发现分流术后症状能够得到明显 改善的病例只有 21％， 28％的病人发生了手术并发症包括出血、 而 梗塞、 感染、 抽搐等， 7％ 病例死亡或遗留永久残疾（9） 。Kamiryo 的报道中 206 例实施分流术的 NPH 病人中 4 例出 现急性硬膜下血肿（10） 。因此医生应谨慎选择手术适应症。通常影像学显示脑室扩张（额

角比例大于 0.5） 且有以下一种或更多表现的病人分流手术效果较好： 有引起 NPH 的肯定 1 的病因；2 步态异常明显而认知障碍轻或者无；3 腰穿放脑脊液后症状改善；4 影像学上外 侧裂和脑沟正常或消失；5 MRI 上无或仅有轻度白质病变。

预后：术前评价适合进行分流手术的症状可能有改善。如果不适合行分流术，则病情进行性 加重，预后不良。有研究显示继发性 NPH 分流术效果优于原发性 NPH（11） ，预后相对好 一些。