急性硬脑膜外血肿

硬脑膜外血肿是位于颅骨内板与硬脑膜之间的血肿，好发于幕上半球凸面，十分常见。在中国1978年全国神经精神科学会上将伤后3h内出现典型颅内血肿症状及体征者定为特急性血肿 以加强此类病人的救治工作，硬膜外血肿呈特急性表现者在各类外伤性血肿中较为多见。

图1 急性硬脑膜外血肿

硬膜外血肿多为单发，多发者罕见，但可合并其他类型血肿，构成复合型血肿，其中以外伤着力点硬膜外血肿合并对冲部位硬膜下血肿较为常见，脑内血肿少见。硬膜外血肿可见于任何年龄病人，以15～40岁青壮年较为多见。儿童因颅内血管沟较浅且颅骨与脑膜粘连紧密，损伤脑膜动脉及脑膜剥离机会少，硬膜外血肿少见。

急性硬脑膜外血肿CT图

硬脑膜外血肿约占外伤性颅内血肿的30%左右，在闭合性颅脑损伤中其发生率约2%～3%。其中绝大部分属急性血肿（86.2%），次为亚急性（10.3%），慢性较少（3.5%）。

病因：

急性硬膜外血肿的常见原因是颅骨骨折致脑膜中动脉或其分支撕裂出血，于颅骨内板和硬膜之间形成血肿，典型的急性硬脑膜外血肿常见于青壮年男性颅骨线形骨折病人，以额颞部及颞顶部最为常见。

发病机制：

脑膜中动脉经颅中窝底的棘孔进入颅内，沿脑膜中动脉沟走行，在翼点处分为前后两支，翼点处颅骨较薄，发生骨折时脑膜中动脉及其分支均可被撕裂，其主干出血形成血肿以额部为主，前支出血形成血肿多位于额部或额顶部，后支出血血肿多位于颞顶或颞部。脑膜中动脉出血凶猛，血肿可迅速增大 数小时内产生脑疝，特急性硬膜外血肿多见于此处出血者，前额部外伤或颅前窝骨折，可损伤筛前动脉及其分支（脑膜前动脉），于额极部或额底部形成硬膜外血肿，此处血肿形成较慢且临床少见，易于漏诊。有时骨折损伤与脑膜中动脉伴行的脑膜中静脉 因出血缓慢，血肿多为亚急性或慢性，临床少见。矢状窦、横窦可因相应部位骨折使其撕裂出血造成矢状窦旁血肿、颅后窝血肿或骑跨静脉窦的硬膜外血肿。板障静脉或穿通颅骨的导血管因骨折引起出血，可于硬膜外间隙形成血肿，临床可以遇见，但较静脉窦出血所致血肿形成更为缓慢。有时头部外伤后，并无骨折，但外力可使硬膜与颅骨分离，致微小血管撕裂形成硬膜外血肿，多位于外伤着力点处，形成缓慢且血肿较小。急性硬脑膜外血肿在枕部较少，因该处硬膜与枕骨贴附较紧，且常属静脉性出血。据研究 血肿要将硬膜自颅骨上剥离，至少需要35g的力量。但有时，由于骨折线穿越上矢状窦或横窦，亦可引起骑跨于窦上的巨大硬膜外血肿，这类血肿的不断扩张 多为硬脑膜与骨内板剥离后，因新的再出血所致，而非仅由静脉压造成继续出血。

硬膜外血肿的临床表现可因出血速度、血肿部位及年龄的差异而有所不同，但从临床特征看，仍有一定规律及共性，即昏迷-清醒-再昏迷，现以幕上急性硬脑膜外血肿为例，概述如下。

1.意识障碍 急性硬膜外血肿多数伤后昏迷时间较短，少数甚至无原发昏迷 说明大多数脑原发损伤比较轻。有原发昏迷者伤后短时间内清醒，后血肿形成并逐渐增大，颅内压增高及脑疝形成，出现再昏迷，两次昏迷之间的清醒过程称为“中间清醒期”。

2.颅内压增高 在昏迷或再昏迷之前，因颅内压增高，病人表现剧烈头痛、恶心、呕吐，躁动不安，血压升高、脉压差增大、心跳及呼吸缓慢等表现，即Cushing反应，等到衰竭时，则血压下降、脉搏细弱及呼吸抑制。

3.神经系统体征 单纯的硬膜外血肿，早期较少出现神经受损体征，仅在血肿形成压迫脑功能区时，才有相应的阳性体征，如果幕上硬膜外血肿压迫运动区、语言中枢、感觉区，可出现中枢性面瘫、偏瘫、运动性失语、感觉性失语、混合性失语、肢体麻木等，矢状窦旁血肿可单纯表现下肢瘫。小脑幕切迹疝形成后 出现昏迷，血肿侧瞳孔散大，对光反应消失，对侧肢体瘫痪，肌张力增高，腱反射亢进，病理反射阳性等Weber综合征表现。脑疝形成后可短期内进入脑疝晚期，出现双瞳孔散大，病理性呼吸、去皮质强直等。

幕上急性硬膜外血肿的早期诊断，应判定在颞叶钩回疝征象之前，而不是昏迷加深，瞳孔散大之后。故临床观察尤为重要，依据头部外伤史，着力部位及受伤性质，伤后临床表现，早期X线颅骨平片等，可对急性硬膜外血肿做初步诊断。当病人头痛呕吐加剧，躁动不安、血压升高、脉压差加大和（或）出现新的体征时，即应高度怀疑颅内血肿，及时给予必要的影像学检查，包括X线颅骨平片、CT扫描等。其中CT扫描是首选辅诊方法，不但能明确诊断，而且能准确反映血肿部位、大小、占位效应、合并脑内损伤等，为手术提供可靠的依据。

鉴别诊断：

急性硬膜外血肿应与硬膜下血肿、脑内血肿、局限性脑水肿及弥漫性脑肿胀等进行鉴别诊断。

1.硬膜下血肿及脑内血肿 与硬膜外血肿比较，受伤暴力较重，顶枕及颞后部着力对冲性损伤多见，中间清醒期少见，意识障碍进行性加重多见，颅骨骨折较少见（约50%）。CT显示硬膜下及脑内不规则高密度影。

2.局限性脑水肿及弥漫性脑肿胀 与各种血肿比较，受伤暴力更重，亦多见于对冲性损伤，原发损伤重，原发脑干损伤多见，伤后昏迷时间长，意识相对稳定，部分病人可有中间清醒期，水肿及肿胀以一侧为主者，临床表现与血肿相似。CT见病变区脑组织呈低密度影及散在点片状高密度出血灶。

*辅助检查：

1.颅骨X线平片 颅骨骨折发生率较高，约95%显示颅骨骨折。

2.CT扫描 表现为呈双凸镜形密度增高影，边界锐利，骨窗位可显示血肿部位颅骨骨折。同侧脑室系统受压，中线结构向对侧移位（图2，3）。

3.MRI 多不用于急性期检查，形态与CT表现相似 呈梭形，边界锐利，T1加权像为等信号，其内缘可见低信号的硬脑膜，T2加权像为低信号。

图3 急性硬脑膜外血肿

急性硬膜外血肿的治疗，原则上一经诊断即应施行手术，排除血肿以缓解颅内高压，术后根据病情给予适当的非手术治疗。必须做到早期诊断、及时处理，才能有效地降低病死率。国外有人提出单纯硬膜外血肿病人应该争取无病死率，县级以上医院普及了CT，CT扫描使早期诊断成为可能，且使手术时机及方式发生了一定变化，CT可清晰显示血肿的大小、部位、脑损伤的程度等，使穿刺治疗部分急性硬膜外血肿成为可能，且可连续扫描动态观察血肿的变化，部分小血肿可保守治疗。

1.手术治疗 通常多采用骨窗开颅或骨瓣开颅术，便于彻底清除血肿、充分止血和必要时行硬膜下探查，是硬膜外血肿沿用已久的术式。由于CT扫描检查的广泛应用，血肿的部位，大小和脑损伤情况了如指掌，并能动态地观察血肿的变化，因此有作者采用小骨窗方法治疗硬膜外血肿也获得成功。

（1）骨瓣或骨窗开颅硬膜外血肿清除术：适用于典型的急性硬膜外血肿。脑膜中动脉或其分支近端撕裂、静脉窦撕裂等出血凶猛，短时间形成较大血肿，已经出现严重颅压高症状和体征或早期额叶钩回疝表现，应立即行骨瓣开颅清除血肿，充分减压并彻底止血，术后骨瓣复位，避免二次颅骨修补手术；若病人已处于双侧瞳孔散大、病理性呼吸等晚期脑疝表现，为了迅速减压，可先行血肿穿刺放出血肿的液体部分，达到部分减压的目的，再进行其他术前准备及麻醉，麻醉完毕后采用骨窗开颅咬开骨窗应足够大，同时行颞肌下减压。

（2）钻孔穿刺清除硬膜外血肿：适用于特急性硬膜外血肿的紧急抢救，为暂时缓解颅内高压，赢得时间，先行锥孔或钻孔排出部分液态血肿。这种应急措施已用于院前急救或脑内血肿的引流。最近，有学者用于急性硬膜外血肿的治疗，做到快速引流血肿抢救病人。其适应证为病情相对稳定，出血量约30～50ml，经CT检查明确定位，中线移位达0.5cm以上，无继续出血者。

2.非手术治疗 急性硬膜外血肿，无论施行手术与否，均须进行及时、合理的非手术治疗，特别是伴有严重脑原发性损伤和（或）继发性脑损害的病人，决不能掉以轻心。

对于神志清楚、病情平稳、血肿量＜15ml的幕上急性硬膜外血肿可表现头痛、头晕、恶心等颅内压增高症状 但一般无神经系统体征，没有CT扫描时难以确定血肿的存在，经CT扫描确诊后，应用脱水、激素、止血、活血化瘀等治疗，血肿可于15～45天左右吸收。

预后：

一般若无其他严重并发症且脑原发损伤较轻者，预后均良好 病死率介于5%～43%之间，不同地区或单位悬殊较大。儿童病死率较低（5%～10%）。年龄超过40岁后病死率急剧上升（35%～50%）。如病人合并有硬脑膜下血肿、脑内血肿、脑挫裂伤，病死率是上述合并损伤的4倍，高龄、临床状态差、血肿体积较大、手术不及时、严重的中线移位和术后颅内压持续较高者，均提示预后不良。手术时患者神志清楚，术后病死率几乎为零。而术前昏迷并有脑干损伤者，病死率可高达50%以上。