乳房导管内乳头状瘤

乳管内乳头状瘤包括大导管内乳头状瘤和中、小导管内乳头状瘤两种类型。大导管乳头状瘤是发生在输乳管壶腹内的乳头状瘤。所谓大导管是指从乳管口部至壶腹以下1.5 cm左右的一段导管。乳腺导管内乳头状瘤的好发年龄与乳腺癌基本相似或略低，成年女性各年龄组均可发病，平均发病年龄在40一45岁。对乳腺导管内乳头状瘤是否癌变的认识不一，多数认为大导管内乳头状瘤罕见癌变，不属癌前疾病;中、小导管内乳头状瘤可有5%～l0%的癌变率。

(一)病因

乳房导管内乳头状瘤的病因目前尚不十分明确，许多学者认为与乳房囊性增生性疾病的病因相同。即与雌激素的水平高低有关。因为它们之间的病理表现基本一致，一般认为乳房导管内乳头状瘤的发生与更年期女性雌激素分泌紊乱有关。

(二)病理改变

1.大体所见 大导管内乳头状瘤。瘤体位于乳头或乳晕下的大导管内。肿瘤直径一般为0.5—1.0 cm，边界清楚。无纤维性包膜，多数为单发，少数可同时在几个大导管内发生.瘤体突出导管腔内，由许多细小的树突或乳头粘连在一起而形成“杨梅样”结节。瘤体所在的部位导管扩张.内有浅黄色或棕色的液体存留，有时杂以黏液或血性。中、小导管内乳头状瘤位于中小导管内，瘤体呈白色透明小颗粒状，无蒂，附着于管壁。大小不等.数量不一，组织较韧，如形成肿块时，很容易误诊为乳腺癌。

2.显微镜下所见 由导管上皮细胞及间质增生形成的乳头状肿物突入由扩张导管围成的腔内，以纤维组织和血管构成乳头的轴心，外面被覆l～2层立方或柱状E皮细胞。显徽镜下所见根据乳头状瘤细胞分化的程度及问质细胞的多少，可将其分为以一F几种类型。

(1)纤维型乳头状瘤其特点为乳头粗短，间质内纤维组织层丰富，乳头的表面被覆的上皮多为立方或柱状，也可为上皮与肌上皮双层细胞。细胞排列整齐，分化良好，无异型性。是临床上较为常见的一种。

(2)膑型乳头状瘤导管增生的上皮细胞细小的乳头，反复分枝、迂曲、相互吻合形成不规则的腺样结构，间质内纤维组织较少，常呈细条索状夹杂在上皮细胞之间。

(3)移行型乳头状瘤其特点为导管上皮高度增生，形成乳头，突入管腔。增生的上皮成为立方或低柱状上皮细胞，细胞排列均匀一致，无异型性，排列似移行上皮。

(四)诊断

乳腺导管内乳头状瘤，最重要的诊断依据为乳头溢液的病史与乳头溢液脱落细胞学检查结果，对可疑病例可采用以下方法确定诊断。

1.X射线乳房平片对本病的定位准确率不到30%，但可排除隐性乳腺癌引起的出血。由于乳管内乳头状瘤体积较小，密度淡，故x射线平片很难发现。当瘤体较大时，表现为导管扩张条索状阴影，或局部圆形致密影，边缘完整锐利，偶尔可见钙化。

2.乳腺导管造影对乳管内的乳头状瘸具有较高的诊断及定位价值，尤其是对扪不到的肿块的病例。肿瘤多位于1～2缴乳腺导管内，表现单发或多发的局限性圆形或椭圆形允盈缺损。可见远端导管扩张或梗阻现象，在主导管梗阻处可见杯口状肿块影，管壁光滑，尤外浸现象。在分支导管主要为单个导管截断现象。导管造影可鉴别囊性增生或癌，亦能发现同一导管系统内的其他性质的病变，该检查方法简便，只用一钝头注射针头插入出血之乳管内，向内注射造影荆可拍片诊断。

3.超声检查具有无创性、无痛苦、简便易行的特点，超声可见扩张的导管及其内的液性暗区，有时可见导管内的乳头状瘤及充盈缺损。

4.乳管内窥镜检查对未触及肿块的乳头溢液病例可提高其诊断率。乳管内窥镜观察乳头状瘤为黄色或充血发红的实质性肿块，表面光滑呈桑椹状突向腔内，或呈息肉样隆起而周同管壁光滑，无凸凹不平现象。

(五)鉴别诊断

1.囊性增生症乳房囊性增生症也可见乳头溢血，但多数为浆液性溢液。病程以数周、几个月或几年不等。人多数为周期性的乳房胀痛，尤其是月经前(月经来潮前7 d左右)为重，经后症状减轻或消失。

2.导管扩张症该病的乳房肿块也在乳晕区，局部发红、灼烧样疼痛、痒和肿胀等。本病的急性期，有急性乳房感染的表现，部分病人有乳头溢液，但溢液为黏稠的凝块状，非A溢性，大部分因挤压而出。

3.乳头状癌乳头状癌肿块多位于乳房中央或乳晕深处，或乳晕区以外的乳腺组织巾，往往伴有乳头血性溢液，临床上易与乳管内乳头状瘤相混淆。欲将两者区别开来，必须行病理学检查。

4.Paget病Paget病虽起于乳头处的大导管，但乳头表面有湿疹样改变，而且皮肤增厚，常伴有乳头刺痛、瘙痒和烧灼感等症状。增厚的皮肤往往与正常组织分界清楚，血性分泌物不多，敝易鉴别，但最后还须经病理确诊。

(六)治疗

以乳头溢液而就诊的病例。只要排除内科疾病、生理状态以及其他因素(如药物)所致：箐，尤其是40岁以上的病例，均应手术治疗，行乳腺区段切除术，手术治疗的要点及注意事项有4点。

1.手术前2 d不要挤压乳房，以免积液排净，而致手术中难以定位。

2.所有该类手术均应行快速病理检查指导术式。细胞学查到癌细胞不能作为乳房切除的依据。

3.手术中先挤压乳管出血，寻找有病变的乳腺管外口。在出血的管口插人一平头针。注人美蓝0.5～1.Oml。该病变腺段将全部染蓝。

4.以乳晕弧形切口切开皮肤，游离乳晕皮肤时不能过深，以防损伤乳管，在游离的皮下楔形切除病变腺体。

放射状楔形切除腺体组织，对乳房外形和乳头位置影响最小。非放射状腺体切除，往往会造成乳房形态的改变和乳头的移位。乳房腺体切除后，腺体是否缝合取决于以下几种因素：①腺体切除量的多少，如少量的切除(10m×lcm)，一般无需缝合;②乳头上方或下方腺体切除后横形缝合容易导致乳头移位，而乳头内外侧切口则不易引起乳头位置的改变;③大部分腺体切除后，借助萤力的作用伤口可自然闭合，但乳头上下方的切口则易于裂开，因此乳头上下方腺体切除后，应以放射状缝合为主。但也有作者主张：对小的创而小腔，严密止血后，不必缝合，也不放引流，目的是让渗液填充死腔，以达满意外观。

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