尺神经损伤

概述 尺神经(ulnar nerve)起自臂丛内侧束，其内部纤维包括第7、8颈神经和第1胸神经的纤维。在腕部，尺神经易受到割裂伤，在手指及掌部，尺神经浅支亦易受割裂伤，尺神经深支为运动支，有时受刺伤或贯穿伤，在肘部，尺神经可受直接外伤或为骨折脱臼合并伤。全身麻醉时如不注意保护，使手臂悬垂于手术台边，可因压迫而引起瘫痪。在颈肋或前斜角肌综合征，以尺神经受损为最多。 诊断思路1．病史要点尺神经在上臂部很少受伤，常常受伤的部位是尺神经沟和腕部。常见有脊髓和臂丛的病变、神经炎、刀伤、火器伤，肱骨头及肘关节的骨折或脱位等病史。2．查体要点 (1)运动功能障碍：在肘上损伤，尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半瘫痪、萎缩，不能向尺侧屈腕及屈环、小指远侧指关节，手指平放时，小指不能爬桌面。手内肌广泛瘫痪，小鱼际、骨间肌及第3、4蚓状肌、拇内收肌及屈拇短肌内侧头均瘫痪，小鱼际及掌骨间有明显凹陷，环指、小指有爪状畸形。肘上损伤爪状畸形较轻，如在指屈深肌神经供给远侧损伤，因指深屈肌失去手内肌的对抗作用，爪状畸形明显，即环小指掌指关节过伸、指间关节屈曲，不能在屈曲掌指关节的同时伸直指间关节，由于桡侧两蚓状肌的对抗作用，示、中指无爪状畸形或仅有轻微畸形。各手指不能内收外展，夹纸试验阳性，拇指和示指不能对掌成完好的O形，此两指对捏试验显示无力，是由于内收拇肌瘫痪、不能稳定拇指掌指关节所致，小指与拇指对捏障碍。因手内肌瘫痪，手的握力减少约50%，并失去手的灵活性。 (2)感觉功能障碍：手的尺侧、小指全部、环指尺侧感觉均消失。

治疗 1．保守治疗 夹板固定以避免剧烈和反复屈曲肘关节，衬垫可以避免神经被直接压迫，避免可刺激尺神经的肘关节姿势和位置。夹板固定技术的简单方法是在夜间用毛巾包绕肘关节，将肘部衬垫翻转至肘前窝，也可以限制肘关节屈曲，定制的日间夹板可以维持肘关节于30～40屈曲位。 2．手术治疗 根据损伤情况，选择做神经减压、松解或吻合术，为了获得长度，可将尺神经移至肘前。尺神经吻合后的效果不如桡神经和正中神经，正中神经大部分为感觉纤维，桡神经大部分为运动纤维，而尺神经中感觉与运动纤维大致相等，故缝合时尤须注意准确对位，不可旋转，在尺神经远侧单纯缝合感觉支及运动支，效果良好。如无恢复，可转移示指、小指固有伸肌及中环指屈指浅肌代替骨间肌和蚓状肌，改善手的功能。 3．治疗流程(图7

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诊断标准 (1)有脊髓和臂丛的病变、神经炎、刀伤、火器伤，肱骨头及肘关节的骨折或脱位等病史。 (2)查体 1)畸形：尺神经损伤后小指和环指可出现特殊的爪形手畸形，由于屈肌麻痹而使长的伸肌失去了拮抗肌的作用，导致小指的掌指关节过伸或外展，环指掌指关节轻度过伸，由于蚓状肌和骨间肌的麻痹和指浅屈肌、指深屈肌失去了拮抗肌的作用而使两指的指间关节出现不同程度的屈曲。有时中指也可表现和环指一样的畸形，但程度较轻。当然，不是所有的尺神经损伤都会出现爪形手畸形，是否出现畸形，决定于神经损伤平面和是否有神经异常支配等因素。 2)失用：由于尺侧屈腕肌和相应的指深屈肌瘫痪，前臂尺侧正常的内侧凸弧消失，尺侧屈腕肌腱显得明显可见。手部的失用表现为：

①由于小鱼际肌瘫痪，导致手的尺侧缘扁平；

②由于骨间肌萎缩导致掌骨突出，手骨骼化；

③拇内收肌及屈拇短肌深头萎缩导致大鱼际尺侧缘塌陷。 3)运动丧失和假动作：尺神经损伤后导致相应肌肉运动功能丧失，由于周围其他肌肉的功能代偿，会造成假动作。因此，进行相应肌肉功能的检查时，一定要注意。 4)皮肤感觉障碍：尺神经损伤后大部分情况下尺侧一个半指和环指中线内侧，尺侧小头稍上方以下手掌、背部皮肤会受累。 5)血管内分泌和自主神经营养改变：尺神经损伤后，相应部位的皮肤会变薄，有时皮肤皱褶加深，但没有正中神经损伤后症状严重。爪形手是尺神经损伤后特有的手部畸形，早期屈曲的小指和环指尚可被动伸直，但到了晚期，由于失去对抗的肌肉，发生短缩，关节周围的组织挛缩，导致患指不能活动。还有学者指出，Dupuytren挛缩与尺神经损伤有关。 (3)电生理检查、影像学检查有助于尺神经损伤的检查。诊断流程 诊断流程(图714）

一、腕部损伤环、小指爪形手畸形；手指内收、外展障碍；掌短肌反射引不出，Froment征(+)；小鱼际肌及骨间肌萎缩；手部尺侧半和尺侧一个半手指感觉障碍，特别是小指感觉消失。

二、肘上损伤除了以上表现外(掌短肌反射可引出)，另有环、小指末节屈曲功能障碍(爪形手不明显)。