四肢血管损伤的诊断与治疗分析

作者单位：皖南医学院附属医院弋矶山医院血管外科，安徽 芜湖 241000

【摘要】

目的：探讨四肢血管损伤的诊断和治疗方法。方法：回顾性分析39例四肢血管损伤病人的临床资料。开放性损伤31例，闭合性8例。采用血管移植、直接吻合等方式处理。结果：本组无死亡，肢体成活37例，截肢2例。结论：早期诊断，及时治疗可预防由四肢血管损伤引起的骨筋膜间隙综合征。

交通事故及意外伤害造成的四肢损伤日益增多，常并发血管损伤。严重的大血管损伤病程短，发展快，轻可致残，重可危及生命。血管损伤的早期治疗原则是控制出血，恢复肢体血运。因此临床上必须及时、正确、有效地治疗和抢救，尽可能降低患者死亡率和致残率。2003_012008_12我科收治39例四肢血管损伤病人，现对其临床资料进行回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组男性32例，女性7例。年龄15～66岁，平均36.2岁。车祸伤19例，锐器伤(刀刺伤、玻璃割伤)12例，重物压砸伤4例，摔伤或坠落伤3例，枪击伤1例；开放性损伤31例，伴活动性出血28例，闭合性损伤8例。动脉损伤部位：股动脉11例，动脉15例，桡动脉2例，肱动脉8例，腋动脉1例，胫前后动脉同时损伤2例。其中血管完全断裂10例，部分16例，严重挫伤形成血栓13例。缺血时间1～12h，恢复血管通血时间4～12h。合并失血性休克26例；骨折或脱位18例；肌肉肌腱损伤35例；神经损伤20例，伴静脉损伤18例，皮肤软组织缺损17例，胸腹腔脏器损伤7例，颅脑损伤2例。

1.2 方法

本组采用手术治疗，积极输血、输液纠正休克，对合并骨折病人予简单有效骨折复位内固定处理，探查血管损伤程度，制订血管损伤的修复方案。一经确诊急行血管探查血栓取出，血管对端吻合6例，血管壁破裂修补缝合7例，血管损伤缺损超过2cm行自体大隐静脉移植24例，自体头静脉移植1例(胫前后动脉同时损伤)，移植长度2～12cm。肢体缺血坏死而截肢1例。血管修复完毕后，用周围皮下软组织、筋膜瓣临时覆盖裸露的骨骼、肌腱、血管神经等。行骨筋膜室切开减压25例(遗留创口二期缝合10例，带蒂及游离皮瓣修复15例)。血管通血后同时修复肌肉、神经、肌腱。术后患肢功能位石膏外固定，常规抗感染、抗休克、抗凝治疗，注意观察患肢血运，警惕血管危象和骨筋膜室综合征发生。

2 结果

本组无死亡。肢体成活37例，截肢2例(1例术中因肌肉广泛坏死截肢，1例小腿车祸伤后，持续高烧，肌肉坏死而截肢)；31例血管重建均可触及远端动脉搏动。平均随访3.7年(7个月～4.5年)，肢体功能良好27例，4例遗留缺血性肌挛缩，功能尚可，3例小腿肌肉大部分坏死，经再次坏死肌肉清创及换药后肢体存活，但功能较差。神经功能恢复不完全致肢体感觉运动障碍3例。

3 讨论

开放性四肢血管损伤一般诊断并不难，有搏动性出血或搏动性张力性血肿；伤肢远端循环不良，皮温低，颜色苍白，远端动脉搏动消失或减弱。闭合性大血管损伤，5p征是诊断血管损伤的主要依据。对于侧支循环未破坏或损伤较轻者5p征不典型，常因早期临床表现不明显而延误诊断，最终导致缺血性肌挛缩和组织坏死，甚至截肢［1］。临床上需动态观察受伤部位情况、肢体远端血运变化，合并休克者应排除全身情况干扰，力争早期诊断，尽早恢复血液循环。彩色多普勒血流仪探测及肢端动脉血氧饱和度监测，可对血管损伤的诊断提供客观依据。动脉造影是最可靠的诊断方法，但由于延迟了重建血液循环的时间，有一定危险性［2］。对高度怀疑的病例，手术探查也是一种重要的诊断方法。早期控制出血，挽救生命，恢复肢体血运是血管损伤的治疗原则。一般认为缺血4～6h［3］为缺血安全期。骨骼肌对缺血的耐受时间为6～8h，皮肤12～24h，神经4～6h，故应争取时间及早重建血液循环。临床怀疑有大血管损伤应马上手术探查，尽量缩短肢体缺血时间。以免延误时机。血管修复应力争一次成功，以减少肢体缺血时间，挽救肢体功能。血管修复方法根据损伤的程度而定，小的纵行裂口可单纯修补，横断性损伤行端端吻合术。血管缺损大于2cm［4］，无法直接吻合者应行血管移植术(应在无张力下吻合)。大口径血管割伤裂孔可行侧面缝合术，亦可采用内膜修补加静脉补片或单用静脉补片。下肢血管损伤往往是动、静脉同时损伤，特别是股、静脉损伤会严重影响下肢血液循环，导致的严重后果不可低估。所有下肢主干静脉损伤，应尽可能予以修复，但当缺损动脉的长度大于6～8cm［5］时，则以人造血管移植为好。血管修复后应有正常软组织覆盖，消灭死腔，通畅引流，预防感染。血管移植首选大隐静脉，笔者体会自体静脉具有抗感染力强，远期通畅率高等优点，尤其适用于开放性伤口，取材以健侧为好。移植静脉长度超出缺损动脉长度的15%～20%。无论有无静脉瓣，血管均应倒置吻合。如果主干动、静脉同时损伤则需血管移植，应予大隐静脉移植吻合断端动脉，缺损静脉主干用人造血管移植，找到损伤血管后，用forgarty球囊取栓，血管应予外翻缝合，尽量减少术后栓塞。血管损伤常与骨折同时存在，预计骨折固定时间+缺血时间在8h以内，原则上先固定好骨折，然后修复血管。若肢体缺血时间>8h，须尽快恢复血运，可先行插管搭桥，再行骨折内固定和修复。