四肢血管损伤延误诊治原因分析

四肢主要血管损伤在创伤外科中日趋常见，多数伤情复杂，如不能及时诊断、合理治疗，将严重影响伤肢的存活与功能，甚至危及患者生命。1993年7月～2001年6月，我们共收治此类患者149例，属延误诊治者16例，误诊率10.7%。现报告其临床资料，并探讨延误诊治的原因。

本组16例中，男11例，女5例；年龄9～59岁，平均30岁。

损伤类型：开放性损伤和闭合性损伤各8例。损伤原因：刀刺伤5例，交通事故伤、棍击伤、牵拉伤、跌伤、手术伤各2例，药物注射伤1例。损伤血管：肱动脉4例，尺、桡动脉2例，桡动脉1例，股动脉2例，腘动脉4例，股静脉1例，腘静脉2例。损伤时间：12小时～24小时7例，25小时～60天8例，1例达20余年。

肢端动脉搏动减弱或消失，温度降低，毛细血管反流征异常9例；肢端部分干性坏死3例；局部搏动性肿块3例；严重休克、濒死状态1例。

12例行显微外科技术修复血管者肢体得以保存，功能恢复良好；3例截肢；1例死亡。

1.四肢主要血管完全损伤大多有以下典型表现：创口出血较多，呈喷射状或泉涌样，肢体远端供血不良，皮肤颜色苍白或发绀，搏动减弱或消失，毛细血管反应时间延迟或过快，皮温较健侧低2～3℃，或肢体肿胀、压痛、收缩无力、感觉减退或消失；肢端皮肤做针刺或小切口，出血较少或不出血。如为动脉损伤，多普勒超声探测不到动脉搏动或直接发现血管连续性中断、狭窄、栓塞或动脉瘤样改变。血管造影可显示血管损伤的部位、类型、周围交通支供血情况及与假性动脉瘤的关系。

2.误诊原因分析：并非所有四肢血管损伤均出现上述典型征象。如仅表现为肢体远端的部分血管供血不良，则易于漏、误诊。其原因归纳如下：①血管损伤不影响肢体功能，患者未予重视。本组1例大腿软组织肿块术后复发20余年，并渐进性增大，但不影响日常生活，一直未在意，此次就诊时已发展为股动脉巨大假性动脉瘤，后经手术修复。②肘关节、膝关节、腕关节周围存在有非常丰富的侧支循环，主要动脉损伤早期手足仍有一定的血液供应，故易漏诊。本组10例均为上述关节附近损伤而漏诊。③闭合性损伤易将肿胀、疼痛等肌肉缺血的表现归结为单纯软组织损伤或邻近部位的骨折所致。④医生对重要血管解剖不熟悉或血管有解剖变异。本组有11例桡动脉分支断裂时误扎桡动脉主干，或因骨折手法复位时动作粗暴致血管损伤。

⑴修复时间：四肢主要血管损伤后必须尽可能及时修复，若未能修复或仅行结扎术，有可能造成肢体缺血坏死而截肢。统计资料显示，二战中一组1708例四肢血管损伤仅行结扎术，截肢率达45%；另一组2 471例血管损伤亦仅行血管结扎术，截肢率达49%。四肢血管损伤尽可能行显微外科血管修复术，可大大降低截肢率。

⑵尽早就医、及时诊断是保证疗效的基础。本组12小时内诊断者133例，肢体均存活；12例小时后诊断者16例，肢体存活率仅75%。

4.预防误诊的措施：①四肢主要血管径路的骨折、脱位、挫伤及开放性损伤，均应想到血管损伤的可能。②肢体远端的5P征象(脉搏减弱或无脉、皮肤苍白、疼痛、麻木、运动障碍)是诊断闭合性损伤的主要依据，一旦出现，必须果断处理。Doppler超声检查有一定参考价值。③肢体伤口持续或曾有的喷射状、泉涌样出血，高度提示血管损伤的可能。④强调反复、细致、连续临床观察。⑤对怀疑主要血管损伤而难以明确诊断者，应尽快行血管造影或直接手术探查。⑥早期诊断、及时有效的合理应用显微外科技术修复损伤的血管是保存肢体、恢复功能的关键。