下肢动脉硬化闭塞症的外科治疗

过去的50年间，对下肢动脉硬化闭塞症的认识和治疗有了飞速发展。特别是近年来，血管腔内治疗发展尤其迅速。手术技术在动脉重建和吻合口再狭窄的防治上没有大的突破，而手术联合血管腔内技术有了较快的发展。

一、手术时机和指征

需要强调的是，下肢动脉硬化闭塞症并不是一种单独的疾病，而是全身性动脉粥样硬化在下肢的局部表现，因病人多合并有冠心病、高血压、糖尿病病等，主要危及病人生命的是心脑血管疾病，因此是预示病人预后的重要佐证。据统计因动脉硬化引起间歇性跛行患者的5年死亡率可达50%，而重症下肢缺血（CLI）患者则高达70%。如此高的死亡率似乎并没有引起临床医生的足够重视。因此，对于下肢动脉硬化闭塞症真正意义上的治疗不仅要重视技术的提高，更要重视全身伴随疾病的诊治。北京协和医院血管外科中心刘昌伟威海卫人民医院周围血管病科王浩

不能单凭影像检查结果作为选择手术的依据，一定要根据病人的临床症状和全身情况综合考虑，选择合理的治疗措施。

间歇性跛行患者的治疗应当以药物治疗为首选，当药物治疗无效或患者生活质量受到明显影响，可以考虑血管重建（手术或腔内治疗）。重症下肢缺血（Critical limb ischemia，CLI），即Fontaine Ⅲ、Ⅳ期患者的治疗目标是缓解疼痛、治愈溃疡和感染、挽救肢体、提高病人生活质量和延长寿命。治疗指征的掌握上主要以血管重建为主，同时要注意全身合并症的处理。术前需要评估病人血管病变是否适合做血管重建手术以及病人是否合并有严重的心脑血管疾病和外科治疗禁忌症。对于合并严重心脑血管疾病的高危患者，因其生命预期并不乐观，一期截肢是一个合理的选择。但是这在多数病人难以接受，因此我们建议在可能需要一期截肢之前进行造影或CTA检查，明确有无血管重建的可能性。

总体来说，下肢动脉重建（手术或腔内治疗）的主要适应证应当是:①严重的间歇性跛行；②静息痛；③肢端缺血性溃疡和坏疽。

二．TASC分级与治疗方式的选择

TASC（The Trans-Atlantic Inter-Society Consensus Document on Management of Peripheral Arterial Disease，TASC）分级是迄今比较全面论述下肢动脉硬化闭塞症诊治的指南性文件，对临床有重要指导意义。为了在外科手术或腔内介入治疗二者间作出合理选择，TASC将主髂动脉硬化闭塞与股腘动脉硬化闭塞按病变形态分为4级。“A”级病变局限，有较好的预期结果，应该通过腔内技术来治疗。“B”级病变稍有延长，但权衡手术与腔内治疗的危险性和预期通畅情况，仍然以腔内治疗为主；“C”级病变通过手术重建有较好的效果，但对于伴有高危因素的患者可以尝试选择创伤小的腔内技术，“D”级病变则应当选择手术治疗。对于预期手术或腔内治疗相同的情况下，应当以腔内治疗为首选。循证医学资料证实，血管腔内治疗可减少并发症和围手术期死亡率，创伤小，恢复快，而且还有再次手术的机会。但是TASC分级并不是指导治疗的唯一标准，在某些情况下，需要根据术者的经验和治疗条件和进行选择。

三、PTA对比一期支架植入

以往观点认为，支架植入仅用于下肢PTA后出现夹层或弹性回缩。但随着支架产品的进步与更新，支架植入已经获得优于PTA的临床效果，特别是对于钙化严重、闭塞性病变和内膜下血管成形术后，一期支架植入明显优于单纯PTA。有研究发现髂动脉PTA与支架植入两者结果相似，5年通畅率均可以达到80%以上。近期的临床随机试验证实，股腘动脉支架植入较单纯PTA在一年内有更高的一期通畅率。

四、下肢动脉旁路术

有证据表明，自体静脉作为腹股沟下动脉的搭桥材料比人工血管有较高的通畅率，大隐静脉作为搭桥材料既可以倒置也可以原位，通畅率没有差别，但自体静脉存在取材有限的问题。应用PTFE 材料的人工血管行股腘动脉（膝上）旁路术,适于自体静脉条件差或大隐静脉已经被取出的患者，一般认为PTFE 人工血管膝上旁路术的2 年通畅率可达到或接近70%-80% ,而膝下通畅率则只有30%-40%,当人工血管需要移植到膝下动脉时，有人建议可以在其远端吻合口建立动静脉瘘以期提高通畅率，但随机试验表明增加远端的动－静脉瘘并不能提高通畅率，不推荐这种做法，而在膝下动脉或远端吻合口使用静脉补片或袖口已经在一些病例中认为可行，尽管目前还缺少对照试验的证据。人工血管远端联合静脉构成复合旁路至膝下可使2 年通畅率提高到50 %以上，因此膝下动脉旁路术应当选择自体静脉或复合旁路术。

五．外科手术联合血管腔内治疗

广泛多节段动脉硬化闭塞症是造成重症下肢缺血的主要原因。对于广泛多节段病变的传统治疗方法是主髂股腘动脉系列旁路术,虽然远期通畅率较高,但是创伤较大,特别是对于老年和高危患者可导致手术危险性增加。近年来,术中髂动脉支架联合股腘动脉旁路术的杂交技术已经得到越来越多的应用，成为治疗多节段动脉硬化闭塞症的重要手段。这种腔内治疗联合外科手术的方法可避免系列旁路术需要开腹的巨大创伤,减少了手术并发症的发生率和死亡率,尤其为高危重症患者提供了治疗机遇。

六、腘动脉以下病变的治疗

腘动脉以下血管腔内治疗的指征主要是为了挽救肢体，利用特殊扩张球囊通过介入手段迅速重建下肢血流，为溃疡的愈合赢得时间，达到救肢目的。目前还缺少膝下动脉病变的手术或腔内治疗的对比研究，但是有较多的临床证据推荐对膝下动脉病变应当首选腔内治疗。根据我们的经验和文献报道，膝下动脉成形术的技术成功率可达90％以上，尽管膝下动脉成形术的再狭窄率高，但是再狭窄是一个逐渐的过程，随着再狭窄的形成，侧枝循也随之逐渐建立和代偿。同时，血管成形术的失败并不影响随后的旁路手术。

七. 发展前景

微创动脉重建技术如腔镜下主动脉重建或内镜下获取自体静脉已经在一些国家开展；腔内技术与手外科术的联合应用实现了降低手术创伤的目的；半封闭式内膜切除术目前也正受到广泛关注；下肢动脉药物涂层支架与裸支架比较的随机临床试验正在进行中，初步结果显示药物涂层支架的结果优于裸支架；临床随机试验证实，ePTFE覆膜支架的应用也获得明显优于PTA的临床结果[219]，但目前国内还没有引进这种ePTFE覆膜支架；利用r－放射源进行血管腔内近距离照射在预防再狭窄方面的研究已经获得初步理想结果，但普遍开展仍需要更大范围及更长时间的试验研究。

近年来在基因治疗和干细胞移植领域都提出了治疗性血管生成（Therapeutic Angiogenesis）的新思路。基因治疗对严重肢体缺血患者的作用还在试验的初期，初步实验结果显示血管内皮细胞生长因子可刺激新生血管的生成，但到目前为止还缺少大宗安慰剂对照、双盲、大样本病例的临床研究；干细胞移植近年来发展较快，在下肢缺血治疗方面初期报道效果较为满意。但是干细胞研究尚有较多问题有待解决，作用机制尚不十分明确，在安全性、能否获取能特异分化、足够的干细胞、有效的移植方法、是否联合应用细胞生长因子等方面仍需较多的探索。

总之,下肢动脉硬化闭塞症是一种复杂疾病，应着眼于全身情况、根据病情和病变形态选择合适的治疗方式，要严格掌握血管重建的适应证。