急性化脓性乳突炎

症状体征:耳鸣,耳痛,耳溢液,眩晕

【疾病概述】

中耳乳突间有粘膜相连续,中耳化脓感染后乳突粘膜亦相应有炎症反应，初起为卡他炎性，乳突区可能有轻度压痛,俟鼓膜穿孔流脓后，乳突炎性反应随即消失。如排脓不畅,或第Ⅲ型肺炎球菌感染，毒性很强，破坏骨质,使乳突小房粘膜水肿、出血、坏死化脓,便成为急性化脓性乳突炎，实际为急性中耳炎之后续，应称为急性化脓性中耳乳突炎

【急性化脓性乳突炎病理】

急性乳突炎可因乳突气化程度的不同，而病理和临床表现也有变异。

1.气化型由于乳突气化好，感染后脓液不易引流，又因气房间骨壁很薄，骨质发生坏死后易致气房融合出现大的空腔，形成所谓融合性乳突炎（coalescent mastoiditis）。尤其是在细菌毒力较强的溶血性链球菌或嗜血性流感杆菌感染时，常致粘膜出血及乳突骨质缺血坏死而出现脓血性分泌物，因此又有出血性乳突炎之称。

【急性化脓性乳突炎病因与发病机制】

急性乳突炎（acute mastoiditis）是乳突气房粘膜及骨质的急性化脓性感染。发病以儿童多见。急性化脓性中耳炎时，常伴有乳突气房炎症反应，但无骨质破坏，中耳的炎症消退后，乳突气房粘膜的炎症亦将恢复正常。急性乳突炎实际上为急性中耳炎之后续，故常称为急性化脓性中耳乳突炎。也有人认为急性化脓性乳突炎是急性化脓性中耳炎的并发症之一。Hoppe等报道中提出，近年来急性化脓性乳突炎的复发率在逐年增加。本病致病菌以肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌等最常见。Harley等对12年中的58例患急性化脓性乳突炎的儿童进行分析发现，其主要致病菌也为肺炎链球菌。

【急性化脓性乳突炎诊断要点】

诊断要点概述

急性化脓性中耳炎鼓膜穿孔流脓后、临床表现无改善或反而加重者，多应考虑本病。患者如有耳痛、耳周肿胀或有其它耳科并发症的表现，即使近期无急性中耳炎的发作史，也应考虑急性乳突炎的可能。听力学检查及X线检查虽有助于诊断，但并不具有特异性，而CT检查无论是对诊断或对手术治疗均有指导意义。由于抗生素的广泛应用，常使症状不典型或隐匿不显著而易被延误诊断。儿童患者因急性乳突炎发病时常伴有恶心、呕吐等症状而易误诊为消化道疾病。

鉴别诊断

急性乳突炎还应与外耳道疖、耳后软组织炎性疾病相鉴别。

临床表现

急性化脓性中耳乳突炎发病后其临床表现为耳道流脓量多，高热持续不退。局部体征可出现耳后皮肤红肿压痛，耳后沟变浅或消失，耳郭前移。外耳道后壁肿胀，耳道变窄，外耳道后上壁塌陷。鼓膜的各种表现及听力学检查常与急性化脓性中耳炎相同。乳突平片或CT检查可见乳突密度增高或骨质破坏。Harley等指出，54％的急性化脓性中耳炎其首发症状即表现为急性化脓性乳突炎，且认为对急性化脓性中耳炎患儿在常规有效抗生素治疗的同时，如耳痛，发热持续时间平均超过4d者，应考虑为急性化脓性乳突炎。Gliklich等对124例急性化脓性乳突炎进行回顾分析发现，有45％的患者并无预计的急性化脓性中耳炎的病史。最常见的症状是疼痛（98％），有鼓膜异常等体征者占88％，发热占83％，外耳道狭窄占80％，耳后肿胀占76％。有的患者还可出现骨膜下脓肿、脑膜炎、面瘫及Bezold脓肿等并发症。由于抗生素使用不当、用量不足或治疗不彻底，乳突炎可持续存在并发展而不表现出全身及局部症状，此即为隐性乳突炎（maskedmastoiditis），给诊断和治疗带来难度。由隐性乳突炎引起的并发症更增加了诊疗的困难。儿童患者常全身症状较重，有时可发生惊厥。由于婴幼儿的生理性骨缝未闭合，脑膜易受炎症反应的影响，急性乳突炎时可出现脑膜刺激症状（假性脑膜炎）。

【急性化脓性乳突炎治疗概述】

宜在给予广谱抗生素的同时应注意改善局部的引流。有人建议在常规保守治疗23~72h后而症状无改善者，应考虑立即进行手术治疗。对急性乳突炎及时的诊断和积极的治疗有助于预防并发症的发生。鼓膜切开是一有效的治疗方法，并可在切开的同时采集脓液进行细菌培养和药敏试验，有助于选择适用的抗生素治疗。如有发热、耳郭前移、耳道狭窄及出现颅内外并发症者应考虑手术治疗。引流性手术除鼓膜切开外，还可行单纯乳突凿开术、乳突切除术等。 Gliklich等认为，急性化脓性乳突炎是潜在的严重的耳科感染，而血象白细胞计数升高，耳郭前突及发热提示是应手术治疗的危险因素。