老年性黄斑变性

老年性黄斑变性（AMD）是发生于中老年人眼底黄斑部的一种退行病变，常一眼先发病，最终双眼受累，又称为年龄相关性黄斑变性。老年性黄斑变性已成为非常重要的老年人的致盲原因，西方发达国家引起50岁及以上人群重度视力丧失的主要原因之一，全球成人致盲的首要疾病之一。

老年性黄斑变性有时发展得很慢而使你察觉不到视力的改变，有时却进展迅速。它不会引起疼痛，但会剥夺您识别眼前物品的能力。通常多为一眼先发病，起初常被忽视。一眼具有老年性黄斑变性的患者，5年内另外一只眼有40％的几率也发展为该病。

本病的发生主要与黄斑区长期慢性光损伤、脉络膜血管硬化、视网膜色素上皮细胞老化有关。老年黄斑变性大多发生于45岁以上，其患病率随年龄的增长而增高，是当前中老年人致盲的重要疾病。至今为止，祖国中医药治疗才是一种能阻止本病病程进展的确切有效的疗法。

老年性黄斑变性的病因目前还不清楚。它可能是一种多因素影响的疾病，除了年龄因素外，其他还未达到确切证实的因素有人种、性别、遗传、黄斑长期慢性的光损伤、代谢、营养、吸烟、环境等。在一定程度上，年龄相关性黄斑变性是一种遗传性疾病。年龄相关性黄斑变性患者的直系亲属发病率高，高血压、糖尿病、高胆固醇血症、肥胖、抽烟和饮酒，以及浅色素虹膜、远视、白内障的患者更易患病。

病理改变：

主要病理改变是黄斑区视网膜色素上皮增殖、萎缩、脱离，最可怕的是出现视网膜下的脉络膜新生血管膜，这些不健康的血管膜容易破裂、出血及形成瘢痕。新鲜的出血是鲜红色的，时间一长就会变成暗红色。

1、非新生血管性AMD（干性的）约占80％－85％，在眼底可见玻璃膜疣，也可逐步引起黄斑区变薄，从而使功能受到一定的影响。最常见的症状为轻度视力模糊。一般情况下，干性老年性黄斑变性多发生于50岁以上，视力常为缓慢下降、眼前出现黑点、、视物变形等。这是因为其视网膜色素上皮细胞吞噬能力下降，脉络膜和视网膜之间堆积了很多垃圾，营养的输送和废物的排出出现障碍，这样视网膜就会被提高，看物时就会出现歪曲。该病病程通常进展缓慢，但是可能发展为更为严重的湿性AMD。

2、新生血管性AMD（湿性的）约占15％－20％，多发生于60岁以上的老年人，常为一眼突然发生视力障碍，另一眼正常或处于病变早期，几年或几个月后也发生同样病变。随着病程的进展，严重者可导致失明。它造成视力损害的原因主要是异常的新生血管在黄斑部的视网膜下生长，称为脉络膜新生血管（CNV），引起视网膜出血、水肿及视网膜组织的破坏，最终导致疤痕形成，从而视力丧失。与干性相比，湿性AMD进展得更为迅速，而且导致更严重的中心视力丧失。湿性老年性黄斑变性的脉络膜血管异常增生，这些新生血管是相当不健康的，它们突破玻璃膜，进入视网膜下面，这种不健康新生血管相当容易破裂出血，出血以后形成的疤痕是老年性黄斑变性终末期的改变，到这一时期都没有什么好的办法治疗。

临床表现：

主要症状是中心视力下降，视野中心有黑影遮挡，双眼视物时可能不会出现这样的问题，但用单眼时，就会在视野中出现黑影。另外就是视物会变形、直线变弯、水平线变波浪形等，本来很美丽的图像看起来也歪歪扭扭了。还有就是看东西的对比度会下降，眼前不是鲜艳、清晰的画面，而变成灰蒙蒙的难以辨别的图像。

诊断:

（1）发病年龄在45岁以上，年龄越大，发病率越高，双眼先后发病，为老年人视力障碍的主要眼病之一。

（2）中心视力缓慢下降，可有视物变形，眼前有注视性暗影，最终中心视力丧失。周边视力存在。

（3）眼底检查：

①干性型：早期可见黄斑区色素紊乱，中心凹反光不清，有散在的玻璃疣。发病晚期，黄斑部可有金属样反光，视网膜色素上皮萎缩呈地图状，可见囊样变性。

②湿性型：多有融合的边界不清的玻璃疣，黄斑有暗黑色图形，或不规则的病灶，隆起范围可在1-3个PD，大量视网膜下出血，可进入玻璃体内，形成玻璃体出血晚期病变区呈灰白色瘢痕。

（4）眼底荧光血管造影，呈现透见荧光时，表现视网膜色素上皮萎缩，色素沉着处可有遮蔽荧光，早期有花边状或网状新生血管，后期有荧光素渗漏（湿性型）。

干性老年性黄斑变性到目前为止没有确定有效的治疗方法，它的病变缓慢，可以用一些药物去控制和阻止它的发展，并给患者提一些建议性的预防方法，比如不吸烟，多吃绿叶蔬菜；控制体重和血压、血脂、血黏度，服用抗氧化剂，最普通的是维生素C；补充微量元素等。这些都不可能使视力完全恢复，只能延缓它的进一步发展。

湿性的老年性黄斑变性危害很大。从上世纪70年代就开始探索它的治疗方法。

第一是激光治疗，仅适合病变不在黄斑中央处，而在黄斑中心凹外且边界清晰的病灶，因为它的原理是用高能量的激光束摧毁病变，但是同时会破坏正常的视网膜组织，若激光打到黄斑中心凹，就会出现不可逆的视力损伤。而且50％以上的

病灶会复发。

第二是手术治疗，如视网膜下新生血管的切除、黄斑转位术等。但手术风险相当大，现在比较少用。因为如果术后造成严重的并发症的话，对黄斑会产生无法弥补的破坏，应该尽量采取保险系数大的安全性更好的治疗。

第三是经瞳孔温热疗法（TTT）。但是它的问题是正常和不正常的血管都会受到损伤，新生血管比较脆弱，对温热疗法首先产生反应的是那些不健康的新生血管，然后是一些正常的血管，所以应该控制在正常的组织还未受到损伤前照射就要停止，这种控制相当困难，现在国外临床试验并未证实它的治疗效果。黄斑中心凹的病变也不适合用TTT治疗。

第四，光动力疗法（PDT），这是一种最新的治疗方法，是中国食品药品管理局去年底批准、今年4月初正式在中国上市的。光敏药物维速达尔荣获享有制药界诺贝尔奖美誉的PrixGalien奖，是一个突破性的药物。目前它是美国FDA批准的唯一治疗老年性黄斑变性等引起脉络膜新生血管性疾病的光动力疗法的药物，已经在全球140多个国家和地区上市。

第五是抗新生血管生长类药物，目的在于抑制一些形成新生血管相关的因子促进血管生成和血管渗透性的作用。目前我国还没有开始进行这方面药物的临床试验。

第六，洋地黄苷能够选择性地集中于视网膜脉络膜。研究表明（SIMON等，1961），洋地黄苷有激活色素上皮酶（例如钠——钾激活腺三磷酶Na-K ATPase）的作用，这样就能增强色素上皮细胞功能，从而增强其消化吞噬感光细胞外节物质的作用，同时增进其输送营养物质，保证感光细胞的能量供应，能够保护感光细胞及脉络膜毛细血管，使视网膜不受损伤，不致萎缩，避免或减轻黄斑变性。

第七，黄斑病变是视维细胞和色素上细胞在缺失叶黄素时光损伤导致死亡的结果。眼睛黄斑是依靠叶黄素来吸收紫外线蓝光，由于遗传、饮食和年龄的增长引起黄斑叶黄素不足，眼睛光损伤就不可避免。叶黄素通过多年的临床验证对于早中期的黄斑病变有着相当不错的效果。患者连续15周补充鹭亭L20叶黄素软胶囊之后，视网膜黄斑区的色素明显增加，并修补了受损的视网膜组织。

（中华医学网）

迪视康（厦门）生物科技中心 眼营养研究中心编制

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