视网膜中央动脉阻塞

视网膜中央动脉阻塞视网膜中央动脉阻塞RetinalcentralarteryocclusionCentralretinalarteryocclusionH34.1李巧凤：《中西医临床眼科学》视网膜中央动脉阻塞是视网膜中央动脉因管壁硬化导致管壁增厚、狭窄、血栓形成或血管痉挛，栓子脱落所致的视网膜动脉阻塞。其特征有三：①视力突然丧失；②后极部网膜呈乳白色混浊；③黄斑区有樱桃红点。多发于老年人，男:女为2:1，左右眼无差异，多为单眼发病，由于病人就诊较晚，故本病愈后较差。视网膜中央动脉供应视网膜内层，睫状后动脉供应视网膜外层和发出的分支形成睫网动脉，约有15%-30%的眼有睫网动脉供应视网膜内层小部分地区，特别是它供应黄斑区范围大小有重要临床意义。惠延年：《眼科学・第六版》常为筛板水平的粥样硬化栓塞所致，中央动脉内有粥样硬化斑下出血、血栓形成、痉挛和夹层动脉瘤。栓子可能占20%的病例。系统性病因有偏头痛、外伤、凝血障碍、炎症或感染性病、口服避孕药、结缔组织病包括巨细胞动脉炎等。视网膜脱离手术或眶内手术、下鼻甲或球后注射泼尼松龙等药物偶有引起。李巧凤：《中西医临床眼科学》多由于栓子、血栓、血管痉挛等因素引起。在年青人多见于风湿性心脏病左房室瓣（二央瓣）狭窄、亚急性细菌性心内膜炎等患者，而老年人多见于动脉硬化、高血压等患者。惠延年：《眼科学・第六版》（一）临床特征是一只眼突然发生无痛性完全失明。（二）有的病人在发作前有阵发性黑朦。（三）患眼瞳孔直接光反射消失，间接光发射存在。（四）视网膜混浊水肿，尤其是后极部，但在中心凹，可透见其深面的脉络膜桔红色反光，在周围灰白色水肿衬托下，形成樱桃红斑（cherryredspot）。（五）视网膜动脉变细，少见视网膜出血。（六）数周后，视网膜水肿消退，但视盘苍白，视网膜萎缩，血管变细呈白线状。陈瑛：《医师速查丛书・五官科速查》（一）突然发生一眼无痛性视力急剧下降。如是分支阻塞，则在视野某一区域出现遮挡；如是中央动脉主干阻塞，则视力可以完全丧失或仅残留光感。（二）外眼检查正常，患眼瞳孔散大，直接对光反射消失，间接对光反射存在。（三）眼底检查。由于视网膜中央动脉阻塞造成了视神经纤维层的急剧缺血、水肿，使视网膜失去透明度而变为灰白色，但黄斑区因视网膜较薄且无内层，故水肿不明显，可透视其深面的脉络膜红色背景，其与周围灰白水肿的视网膜形成鲜明的对比，出现樱桃红的特征性表现。视网膜动脉变细，甚至呈银丝样外观，也可见血液节段状流动。数周后，视网膜水肿消退而恢复透明，典型的眼底表现消失，遗留视乳头颜色苍白，视网膜血管呈白线状，视网膜萎缩并有色素沉着。李巧凤：《中西医临床眼科学》（一）可有高血压、糖尿病、心血管疾病或骨、眼、心血管手术史。（二）在睡眠或安静休息时发病，在此之前可有一过性视力消失的发作。临床所见为瞳孔散大，对光反应极弱或消失。（三）眼底改变主要由于缺血所致。见黄斑区水肿呈灰白或乳白色混浊，中心凹处由于视网膜菲薄，可透露下面脉络膜血管加上周围水肿组织反衬，呈现典型的樱桃红色。动静脉均细，尤以动脉更著，或呈节段状粗细不均。有时可见血管内血柱断续及血球的缓慢移动，偶可见血管内有栓子存在。若压迫眼球时，不见动脉搏动，说明血管完全闭塞，可见微弱血管搏动则说明血管未完全闭塞。如患者有睫状网膜血管，则可见由乳头至黄斑一舌形红色区，视力也可部分保留。如阻塞在中央动脉一分支，则仅其供应的视网膜水肿呈灰白色，视力部分消失，相应部分视野缺损。数周后，血管可闭塞呈白线，或管壁有白鞘，但视网膜色泽可恢复至正常，视乳头色淡或苍白。视功能不能恢复，大多仅保留光感。陈瑛：《医师速查丛书・五官科速查》眼底荧光血管造影可见视网膜动脉充盈时间延长，并可见荧光素充盈的前锋以及阻塞的血管无荧光素灌注等现象。晚期造影则缺乏典型的表现。李巧凤：《中西医临床眼科学》（一）ERG：急性期呈典型的负波型或大a小b型，a波振幅则随刺激强度的增大而增大，而b波振幅较固定，不受刺激强度的影响。（二）眼底荧光血管造影：动脉主干阻塞者早期动脉不显影，甚至迟到20秒之后方渐充盈。静脉期开始有轻度荧光素渗漏，动脉分支阻塞则该支动脉不显影或充盈迟缓，偶见阻塞部位的栓子呈强荧光点。陈瑛：《医师速查丛书・五官科速查》（一）无痛性视力突然急剧下降是其主要表现。（二）眼底检查视网膜呈缺血性水肿、黄斑区樱桃红是其特征性诊断依据。高世明：《现代医院诊疗常规》（一）突发性单眼无痛性失明（主干阻塞），或视野某一区域出现遮挡（分支阻塞）。（二）外观正常，如主干阻塞瞳孔直接光反射消失，间接光反射存在。（三）眼底检查：视网膜水肿，呈灰白色，黄斑区樱桃红点，视网膜动脉变细，血液节段化流动；眼底荧光造影视网膜动脉充盈时间延长，分支阻塞在该动脉分布区的视网膜水肿。眼底基本无出血。李巧凤：《中西医临床眼科学》（一）有动脉粥样硬化、风湿性心内膜炎、颞动脉炎及黑病史。（二）突然视力丧失，瞳孔散大。如视网膜中心动脉分支栓塞时，则可保留部分视力，相应有视野缺损。（三）视乳头边缘模糊、色淡，附近视网膜乳白色混浊水肿，黄斑区呈樱桃红色。视网膜动脉细窄呈暗红色线条，压迫眼球无搏动。（四）荧光血管造影可见栓塞部位充盈迟缓或无灌注，血流分支突然中断，显示阻塞部位。（五）病程经2周后视网膜水肿消退，动脉呈细线状及白鞘，乳头苍白色，黄斑部粗糙，中心视力丧失。李巧凤：《中西医临床眼科学》（一）贫血性视网膜病变。（二）前部缺血性视乳头病变。（三）视乳头水肿。（四）视盘血管炎。（五）视网膜睫状动脉阻塞。（六）眼动脉阻塞。惠延年：《眼科学・第六版》（一）包括降低眼压的措施，如压迫眼球，前房穿刺，球后麻醉，口服乙酰唑胺；（二）其它方法还有吸入95%氧及5%二氧化碳混合气体，每小时10min；（三）应用亚硝酸异戊酯或硝酸甘油含片，以及口服阿司匹林等。（四）如有视网膜睫状动脉，可保留一些视力。（五）如血沉快，有巨细胞动脉炎，应用泼尼松对预防另一只眼发病有效。（六）应作系统性检查寻找病因，特别是心血管病，对因治疗，预防另一只眼发病。（七）有少部分眼在1~2月后可能出现虹膜新生血管，可行广泛视网膜光凝术。陈瑛：《医师速查丛书・五官科速查》由于视网膜耐受缺血时间是90分钟，如缺血时间延长，则视网膜光感受器的死亡将不可逆转。因此，对视网膜中央动脉阻塞的治疗应争分夺秒，一旦确诊，应立即按摩眼球，行前房穿刺，或吸入亚硝酸异戊酯以及舌下含化硝酸甘油，也可球后注射托拉佐林。如未能在发病早期及时治疗，视力恢复的希望是非常渺茫的。高世明：《现代医院诊疗常规》促使拴子向动脉末端移动：（一）扩张视网膜动脉：1．吸95%氧+5%CO2混合气体；2．吸入亚硝酸异戊酯或含服硝酸甘油；3．阿托品0.3mg+妥那苏林3mg注射球后。（二）突然降低眼内压：1．按摩眼球，2．前方穿刺。李巧凤：《中西医临床眼科学》对发病时间较短者按急诊处理，应尽早就诊，否则疗效不佳。（一）降低眼压：可采取按摩眼球，至少15分钟，或作前房穿刺，也可应用降眼压药物。20%甘露醇、乙酰唑胺片。（二）吸氧：吸入95%氧气和5%二氧化碳混合气体。（三）血管扩张药：急诊时舌下含化三硝基甘油酯片0.6mg每日3次；亚硝酸异戊酯0.2ml吸入；速效救心丸10丸每日3次含化；球后注射妥拉苏林25mg或1.25mg每日1次或隔日1次；静脉给罂栗碱30-60mg，每日一次；菸酸片50-100mg每日3次，口服。（四）纤溶制剂：尿激酶。（五）其它治疗：阿斯匹林、潘生丁、维生素C等。6.病因治疗。李巧凤：《中西医临床眼科学》视网膜中央动脉为终末动脉，它的阻塞引起视网膜急性缺血，视力严重下降，是导致盲目的急症之一，如眼动脉阻塞则视网膜内外层营养全断，其致盲率更高，后果更严重。李巧凤：《中西医临床眼科学》本病多因七情郁结，气滞血瘀；或气虚不足，行血无力，气血瘀滞；或过食肥甘，脾失健运，痰浊阻络；或阴虚阳亢，肝风内动，上扰清窍等，皆可致气血失和，眼内脉道瘀滞而发病。本病若治不及时，可致目系萎缩。李巧凤：《中西医临床眼科学》本病辨证，多属实证或虚中夹实之证。因情志所伤，视力骤降，眼底网膜血管变细，后极部呈灰白色混浊，黄斑区呈樱桃红斑，舌暗脉弦者，多为气滞血瘀；若形体肥胖、苔腻脉滑者，为痰浊阻络；著平素头晕头痛，急躁易怒者，多为肝风内动，脉道闭阻；若气短懒言，神疲乏力，脉弱无力者，多属气虚血瘀。本病眼内脉络阻塞日久，可致视力丧失。（一）气滞血瘀证：1．证候：多在情志不舒或暴怒后突然发病，视力骤降，视乳头边缘模糊，网膜血管变细，后极部呈弥漫性灰白色水肿，黄斑部见樱桃红斑，伴胸胁胀痛，嗳气，舌质暗，脉弦或涩。2．辨证：以视力骤降，网膜动脉显著变细，网膜灰白色水肿，情志不舒，舌质暗为辨证要点。3．病机：情志所伤，使肝失疏泄，气血失和，气滞血瘀，致眼内脉络阻塞，输注眼内气血骤断，故暴盲。眼内气血缺乏，故脉络变细，网膜呈灰白色。黄斑区网膜因供血途径不同，独能保持正常色泽。胁疼、舌质暗，脉弦成涩皆为肝郁气滞血瘀之故。（二）痰浊上扰证：1．证候：力骤降，眼底动脉变细，网膜呈灰白色混浊，水肿较甚，伴形体肥胖，头晕而重，胸闷，食少恶心，苔腻脉滑。2．辨证：以视力骤降，网膜混浊水肿较甚，苔腻脉滑为辨证要点。3．病机：过食肥甘，脾失健运，聚湿生痰，痰浊上犯，阻塞目中脉络，痰阻血瘀，故视力骤降，网膜混浊水肿。痰浊阻于中焦，故胸闷，食少恶心。苔腻脉滑为痰浊内阻之象。（三）肝风内动证：1．证候：视力骤降，网膜动脉变细，后极部呈灰白色混浊，平素性情急躁易怒，头晕头痛，少寐多梦，或有腰膝i软，舌暗红，脉弦。2．辨证：以视力骤降，网膜动脉变细，网膜呈灰白色，平素头晕头痛，易怒，脉弦为辨证要点。3．病机：阴虚阳亢，肝风内动，气血逆乱，并走于上，脉道闭阻，故视力骤降。风阳上扰，故头晕头痛。脉弦及肝病之象。（四）气虚血瘀证：1．证候：平素神疲乏力，气短懒言，视力骤降，网膜动脉变细，后极部网膜呈灰白色，舌紫暗，脉弱无力。2．辨证：本证以网膜动脉变细、网膜呈灰白色，神疲少气，舌暗，脉弱无力为辨证要点。3．病机：平素气虚不足，行血无力，气虚血滞，瘀阻眼内脉络，脉道阻塞，故视力骤降，血管变细，网膜呈灰白色。气虚不足，故气短懒言，神疲乏力。舌暗，脉弱无力均为气虚血瘀之象。李巧凤：《中西医临床眼科学》本证治疗应急则治标，或标本兼顾。临证以活血、祛痰、熄风为主，对气虚不足者，又当益气活血。参合全身辨证，加减用药。（一）辨证选方：1.气滞血瘀证：活血通窍。方药：通窍活血汤（《医林改错》）加减。赤芍15g，桃仁12g，红花6g，川芎12g，老葱三棵，生姜3片，红枣5个，庸香0.3g，郁金9g，青皮12g。2.痰浊上扰治法：涤痰开窍。方药：涤痰汤（《挤生方》）加减。半夏15g，胆星9g，橘红15g，枳实15g，茯苓15g，党参9g，菖蒲15g，竹10g，甘草6g，生姜3片，大枣5个，僵蚕9g，地龙12g，川芎9g。3.肝风内动治法：平肝潜阳熄风。方药：天麻钩藤饮（《杂病证治新义》）加减。天麻15g，钩藤15g，生石决明15g，栀子9g，黄芩12g，川牛膝6g，杜仲12g，益母草30g，桑寄生20g，夜交藤12g，茯苓15g，川芎6g，桃仁9g，红花9g，当归尾12g。4.气虚血瘀治法：益气活血通络。方药：补阳还五汤（《医林改错》）加减。黄芪15g，当归尾20g，赤芍9g，地龙15g，川芎6g，桃仁12g，红花9g，党参12g，陈皮9g。（二）针灸选穴：主穴球后、睛明、健明、承位；配穴：太阴、四白、翳明、翳风、风池、曲池、合谷、天柱、外关、足光明、大锥、命门、肾俞、太冲，每日选主穴2个，配穴1个，轮流使用，不留针。（三）其他疗法：1．葛根素疗法：（1）葛根素注射液200-400mg，加入5%葡萄糖液中静脉滴往，每日一次，15天一疗程；（2）葛根注射液50mg，肌肉注射，每日2次，30天一疗程。低血压患者甚用，适用于各型。2．川芎嗪疗法：川芎嗪40-80mg，加入5%-10%葡萄糖液或生理盐水250ml中静脉滴注。每日1次，15次一疗程。本品酸性强，不宜作肌注。李巧凤：《中西医临床眼科学》视网膜中央动脉阻塞多为血管痉挛、或血管壁的疾病继发血栓形成，是眼科急重症之一，本病应积极抢救、分秒必争。首先采取综合性治疗措施，扩张眼本血管，恢复血循环。血管扩张剂应选择作用快而强者，如亚硝酸异戊脂吸入，硝酸甘油含化，阿托品，654-2等球后注射。配合物理疗法，如热水浴、吸氧、眼球按摩，必要时作前房穿刺。中医治以活血化瘀通络为主，网膜水肿甚者，重用泽兰、车前子、琥珀、益母草等活血利水；舌紫暗，脉涩者，重用丹参、桃仁、红花、地龙、川芎等；体胖苔腻脉滑者，重用半夏、胆星、菖蒲、枳实等；舌淡脉弱者，重用党参、黄芪等。1．惠延年：《眼科学・第六版》，人民卫生出版社，2006，P1712．陈瑛：《医师速查丛书・五官科速查》，山东科技出版社，2001，P493．高世明：《现代医院诊疗常规》，安徽科技出版社，2002，P8724．李巧凤：《中西医临床眼科学》，中国中医药出版社，1998，P368