眼内异物球内和结膜

我们通常说，眼睛里是容不得半点异物的，即使一粒沙子一只小虫，都会使我们的“门户”产生明显的反应--流泪、疼痛、红肿、频繁瞬目、眼睑痉挛等等，因此，眼内异物就成为眼科很常见的病种，眼内异物的误诊也就并不少见了。前几篇我们讲了食管、气管和直肠的异物，今天我们摆摆眼内异物。

查阅了这些年的期刊文献，眼内异物的误诊也真不少，有结膜异物、角膜异物、眼球内异物，而异物的种类繁多，有昆虫的尸体或碎片、玻璃和瓷器的碎片、石屑、铁和铜等金属碎片，木屑、竹屑麦芒等。导致这些异物进入眼睛里最主要的原因就是外伤，有明确外伤史，及时到医院就诊，多能及时地清除异物，可眼内异物微小，或者很多，如果隐藏很深，就难免存在清除不彻底而导致漏诊误诊的现象了。

我们先看看结膜异物：要是没有明确异物进入眼内史，结膜异物常常误诊为结膜炎。麦收季节，一位农村妇女身背3个月的婴儿打麦场干活，第2天发现孩子莫名的哭闹、揉眼不止，左眼又红又肿，在县医院按结膜炎治疗8天无效，遂到省城医院求治。结果眼科大夫在充分暴露上穹窿部结膜后，结膜囊的炎症十分严重，在近内眦上穹窿深部看到一麦芒，水平刺入结膜组织，立即以1%地卡因液滴眼行结膜囊表面麻醉后，夹出长约10mm麦芒。多玄呀！

穹窿结膜是结膜深处，这个地方结膜松弛且多皱折，以利于眼球活动。当异物进入结膜囊后，患者多感觉不适以手揉眼，就可能将异物推移至穹窿深部，或反复揉眼把锐利异物刺入柔软的穹窿结膜，这时一般翻开眼睑检查结膜就不容易发现深部的异物所在，像这个3个月的婴儿，不可能主诉眼睛里飞进个东西，也就不容易获得准确的病史。由于异物滞留，造成创伤、污染而引起上睑充血、肿胀，致使检查困难，临床上往往仅根据眼睑、结膜充血、水肿按炎症处理因此，对外眼炎症患者应认真追问病史，对有眼部外伤及异物接触史者应作外眼全方位详细检查。尤其对主诉不清的婴幼儿和儿童，更要警惕眼内异物的漏诊。当结膜囊有大量脓性分泌物，经用抗生素治疗无效，角膜、前房未见病变而又有别于一般的结膜炎及脓漏症时，即应考虑有结膜囊异物存在的可能。可以在表面麻醉下首先解除眼睑痉挛，充分暴露穹窿深部寻找异物。

儿童常见的另一类眼内异物是角膜异物。罗医生报道的一组320多例儿童角膜异物的误诊率为11%，，他回顾性分析导致误诊的原因是没有明确的眼外伤史、眼部检查不仔细、症状相对轻微。外伤史可是是诊断角膜异物的重要线索，可很多孩子怕家长打骂或恐惧打针服药就诊时不敢说出，眼外伤史有的是保姆担心孩子父母责怪而隐瞒眼外伤史，这在改组误诊病例中占40％以上。此外，孩子对眼科检查往往害怕、抗拒，也使得医生无法做到细致认真的检查，这也是非常重要的误诊原因。罗医生最后总结到，裂隙灯显微镜检查是诊断角膜微小异物很主要的手段，一般可以准确地判断异物部位、大小、深度及方向，36例误诊的孩子最后大多由裂隙灯检查确诊的，特别是透明的、微小的玻璃碎丝异物。

眼球内的异物多由炸伤所致，异物细小、分散，也常常存在治疗不彻底，给病人徒增不少痛苦。文献报道，自20世纪70年代末至90年代初，眼球内异物的误诊率为13.4%～20.80%。袁医生总结了118例121眼的眼球穿孔伤，发现52眼合并眼内异物，漏误诊9眼，占17.4％左右。9例中，2例系雷管炸伤，6例为敲击硬物时异物飞入眼内，1例没有明确的眼外伤史。4例初诊时仅诊断为单纯眼球穿孔伤，遗漏了眼球内异物；4例分别误诊为虹膜睫状体炎、视网膜炎、炎症并发白内障及眶内异物。另1例年轻人的误诊教训很深刻，被雷管炸伤右眼后急诊入院，手术取出前房内一小片铜质异物后拍摄眼眶X线平片没有再未发现异物。术后2个月患眼又出现红肿疼痛而再次入院，根据检查情况诊断为外伤性白内障和右眼晶体过敏性眼内炎，做了白内障摘除术。术后症状暂时缓解出院。又过了一个月右眼再次出现红肿疼痛，不得已第3次入院。根据眼底检查等诊断为色素膜炎，给予地塞米松、氢化考的松等激素治疗有些显效，可激素减量后症状再次加重。直到受伤后一百多天，检眼镜发现玻璃体颞侧中央后部一球形黄白色团块，拍眼眶正侧位X线片未发现异物，B超检查仔细观察才发现玻璃体内可见异物影像，手术取出一枚细小铜片儿。这个病人几次住院、就诊，医生都满足术后已取出一枚异物，疏忽了还有眼内异物没有取出的可能性，没有做细致检查，也没有及早做B超检查，诊断草率。看到这里，也许我们会心存疑问：这个病人不是拍了好几次X线片吗，为什么没有发现异物呢？原来眼眶X线平片检查很难发现直径1mm以下的金属异物，常被骨质掩盖。这也是导致漏诊的一个客观原因。

异物存留于眼内，除继发眼内感染、诱发交感性眼炎外，还因异物的化学作用，严重破坏视功能，一旦发生铁锈症、铜锈症，约1/4患眼沦为低视力，近1/2患眼失去视力。湖南的周医生报道过一位工人26年前在1次放岩炮时炸伤右眼，伤后右眼视力下降，曾在当地医院住院治疗，医生没有考虑可能会有小石片进入眼内，而未做进一步检查，诊断为视神经萎缩，之后右眼失明。直到26年后因要求单位照顾改工种，才来周医生所在医院眼科检查。右眼视力仅有光感，眼底检查见到白内障征象。眼部CT扫描报告：右眼球内异物。确诊为右眼球内非磁性异物；失用性弱视和右眼外伤性白内障。试想，要是早些发现异物并手术，就为病人保留了一扇心灵的窗户啊！