眼外肌外伤

病因：

眼外肌外伤：又名外伤性眼外肌麻痹或者外伤性麻痹性斜视。经常合并头部或者眼眶外伤，导致眼外肌及其支配神经损伤而发生的眼球运动障碍与眼位偏斜。

1.眼外肌损伤

（1）眼外肌断裂锐器直接刺入眼球或者眼眶，造成眼外肌部分或者全部断离。常见原因包括：眼眶或者眼球的穿孔伤，如刀、剪、竹签、玻璃、石头碎片等；眼外肌手术，如斜视矫正术、后部眼眶或者眼内异物摘出时断离眼外肌，缝合时对合不良、缝线过松或者滑脱等；眼眶、鼻旁窦手术误伤眼外肌，如眼眶肿瘤摘除术、上颌窦与筛窦彻底治疗术、翼状胬肉手术等，在切除分离病变组织时误伤眼外肌致其断裂。

（2）眼外肌出血拳击、碰撞、车祸、爆炸、枪击、新生儿难产、产钳、助产等外力都可以造成眼眶、眼外肌的血管破裂出血，较多的血液聚积于眶内或者肌鞘内，导致组织水肿，使原来松弛的结缔组织变得紧张，从而限/制眼外肌的收缩功能。

（3）眼外肌陷入或者嵌顿比较大的外力造成眼眶壁发生骨折，邻近的眶内组织嵌入骨折处，相邻的眼外肌也随之移位，严重的形成嵌顿，严重的眼眶挫伤可引起严重的眶壁骨折和多条眼外肌断裂，甚至引起眼球的脱位或者陷没，使眼球运动严重受限。

（4）眼外肌与其周围组织粘连眼眶和眼球的穿孔伤或者挫伤，不但能够直接损伤眼外肌及其支配神经，并且外伤所导致眶内出血、水肿、炎症反应等，还会引起眶内组织瘢痕收缩和粘连，如眼外肌分别和眼球、结膜、眶壁和眶内软组织粘连等，不同程度地限/制眼外肌的作用。

（5）滑车位置损伤眶内上方外伤或者手术创伤致滑车移位、脱离，或者引起上斜肌腱鞘局部肿胀、出血、粘连等，都可以致上斜肌功能障碍，甚至引起其拮抗肌下斜肌上转不能，发生上斜肌鞘综合征。

2.眼外肌支配神经的损伤

（I）周围神经性损伤眼眶与头部外伤可直接或者间接损伤1条或多条运动神经，造成其所支配的眼外肌功能障碍。如滑车神经损伤、展神经麻痹、动眼神经和三叉神经眼支等都可以受累。

（2）核性损伤头部外伤时，外力引起第三脑室内液体流动，使大脑导水管周围压力增大，引起神经核水肿与斑状出血，导致眼外肌麻痹，最容易受累的是动眼神经核。

（3）核上性损伤多为大脑皮质和进入动眼、滑车、展神经核的传导路损伤。

临床表现：

1.症状复视、代偿头位、眼性眩晕与步态不稳、投射失误等。特别在眼球转动时，斜视角度随不同注视方向而变化，眩晕症状更明显。

2.体征

（1）眼位偏斜麻痹眼注视时的斜度大于用健眼注视时的斜度，向麻痹肌作用方向注视时斜度大于向其它方向注视时的斜度。

（2）眼球运动受限轻度的眼肌麻痹，运动限/制不明显，个别时候难以发现，仅有当眼球向麻痹肌作用方向转动时，因麻痹肌力量减弱而呈现震颤样运动，或者较两眼运动的时候，双眼运动幅度不平衡始被发现。重度的眼肌麻痹，眼球运动明显受限甚至不能越过中线，眼位明显偏斜。

（3）代偿头位患者为避免复视或者视觉混淆，在一定视野内产生两眼单视而表现出特殊的姿势。

（4）弱视和单眼视生后早期发生的眼外肌麻痹多可以通过代偿头位在一定视野范围内保留两眼单视，极少形成弱视。但是比较严重的眼外肌麻痹，斜度太大时，复视不能通过代偿头位消除，日久斜视眼的视功能则被抑制而形成弱视或者视网膜异常对应。部分患者可表现为交替注视，每只眼的视功能都可以正常发育，但是两眼不能同时视物，久而久之形成单眼视。

辅助检查：

1.视功能检查包括测视力与两眼视功能。用同视机检查法测定患者有无同时视功能及融合功能，并且测定其融合范围。

2.眼球运动检查主要用于确定麻痹肌及其麻痹程度。经常用检查方法是眼球运动试验和Hess屏检查法。

3.斜视角测定主要有角膜映光法、三棱镜加遮盖法、三棱镜消除复像法等。

4.复像检查确定复视性质；确定复像距离最大部位，由此判断哪一组协同肌受累；检查周边物象属哪个眼所见，借此找出受累肌。

5.牵拉试验判断眼球运动受限是因为肌肉麻痹或者局部粘连限/制因素所导致。

治疗：

依据外伤性眼外肌麻痹的发病时间、发病原因、发病程度等加以选择。

1.非手术治疗

（1）药物治疗外伤早期有组织水肿、出血或者感染时，要全身应用抗生素、皮质类固醇、吲哚美辛与止血剂，以增进炎症吸收，消除组织水肿。外伤恢复期，应用神经营养剂和维生素类药物，如腺苷钴胺、甲钴胺、肌苷、ATP、辅酶A、B族维生素等，增进神经肌肉的作用恢复。应用改善微循环的药物，如复方樟柳碱颞浅动脉旁注射。

（2）三棱镜矫正对外伤后所导致和手术后剩余的轻度斜视，可配戴一定度数的三棱镜以消除复视与视觉疲劳症状。

（3）遮盖治疗对新鲜的比较严重的眼外肌麻痹患者，用代偿头位不能消除复视干扰，有明显眩晕、呕吐、恶心症状，影响平常生活时，可暂时遮盖一眼以消除复视。

（4）针刺疗法可以在麻痹眼眶周取穴。外斜视选取睛明、印堂透鱼腰，内斜视取太阳、丝竹空透攒竹，下斜视取阳白透鱼腰，上斜视取球后、四白透承泣。

2.手术治疗手术的目的是平衡两眼眼外肌的力量，使患者在正前方或者前下面注视野内获得两眼单视，消除复视，改善或者消除代偿头位。对于手术不能矫正的严重病例，即便不能使其获得两眼单视功能，也有利于改善外观。

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