革兰阳性球菌和革兰阴性杆菌性巩膜炎

巩膜的正常结构和防御机制被破坏以及外源性细菌侵入巩膜组织，可产生局部炎症。细菌性巩膜炎常由最初的结膜和角膜的感染扩散所致。危险因素包括角膜接触镜损害、近期眼部手术或缝线反应(翼状胬肉切除后放射治疗或局部应用免疫抑制剂、视网膜脱离的巩膜环扎术或巩膜电凝、冷凝或斜视手术等)，使结膜再生困难或继发感染，形成持续巩膜暴露，发生巩膜炎。还有局部应用药物(糖皮质激素、干扰素等)、新生血管性青光眼、眼附属器疾病、角膜组织变性(单纯疱疹或带状疱疹性角膜炎、角膜暴露)和消耗性全身疾病(AIDS、糖尿病)等。

炎症局部的巩膜或表层巩膜血管的免疫损害引起巩膜炎。有些细菌如假单胞菌、链球菌和葡萄球菌产生的免疫复合物沉积可引起血管壁的免疫反应，出现巩膜微小血管炎症，发生自身免疫性巩膜炎，继之出现全身表现。

革兰阳性球菌和革兰阴性杆菌性巩膜炎有哪些表现及如何诊断？

[Top]

细菌性巩膜炎多数呈弥漫性或结节性，发病急，常伴有急性卡他性结膜炎(acute catarrhal conjunctivitis)。患者出现结膜充血、畏光、流泪、眼痛和视力下降，炎症刺激产生大量分泌物，先为黏液性，以后渐呈脓性。60%的患者眼痛严重，可以局限，也可以沿三叉神经分支放射。弥漫性前巩膜炎的巩膜组织水肿，并因水肿而致表层巩膜深层血管顶起，表层巩膜深层血管丛比浅层血管丛充血更显著，呈典型暗红色。本病相对良好，60%的病例累及部分前巩膜，40%的病例累及全部前巩膜。结节性前巩膜炎病变区呈紫红色充血，巩膜炎症浸润，组织水肿，形成结节。结节质硬，压痛，不能活动。结节常为单个，40%的病例有数个，并可伴有巩膜外层炎。

严重者出现坏死性前巩膜炎，并可累及玻璃体，多由铜绿假单胞菌引起。眼红、眼痛、畏光、流泪、结膜囊分泌物和视力减退为常见症状。畏光、流泪常与合并角膜炎有关。如果畏光、流泪十分严重者，常表明有巩膜组织坏死的可能。坏死性前巩膜炎中74%的患者出现视力减退。坏死性前巩膜炎的眼痛剧烈，可放射至眉弓及眼眶周围，常影响睡眠。穿过巩膜的感觉神经结构破坏，轴突周围基质水肿和炎性浸润与剧烈的眼痛有密切关系。坏死性前巩膜炎常伴有筋膜炎，穿过筋膜囊和巩膜的神经受到牵拉也和眼痛有关。细菌性坏死性前巩膜炎的体征表现为早期局限性炎性浸润，急性充血，巩膜压痛明显，部分区域巩膜组织水肿，附近的表层巩膜出现片状无血管区，这是坏死性前巩膜炎的一个可靠特征。炎症可为局限性，如果未及时治疗，炎症扩散，直到累及整个前段巩膜。巩膜坏死吸收后，葡萄膜外露，若不伴有眼压升高(30mmHg)不会形成葡萄肿。葡萄球菌性前巩膜炎也会呈现慢性炎症的变化，形成巩膜疼痛性结节、肉芽肿或瘘管，出现巩膜和结膜组织的溃疡性病变。

根据巩膜炎的特征性临床表现，可做出初步诊断，确诊需实验室检查。

革兰阳性球菌和革兰阴性杆菌性巩膜炎应该做哪些检查？

[Top]

1.细菌学检查 在使用抗生素之前，必须进行分泌物或组织刮片进行革兰染色(Gram)、姬姆萨染色(Giemsa)和细菌学培养及药物敏感试验。根据染色和分离培养结果可及早确定病原体，做出正确诊断。

2.病理学检查 如果临床首先考虑细菌感染，但染色和培养(48h)阴性，病人对最初的广谱抗生素治疗无效，需作巩膜或角巩膜缘组织活检。活检组织用甲醛溶液浸泡后，采用特殊的染色方法如过碘酸-雪夫染色(periodic acid-schiff，PAS)、抗酸染色(acid fast)、戈莫里六胺银染色(Gomori methenamine silver，GMS)、二苯乙烯类荧光增白剂染色(calcofluor white，CFW)等行组织病理学检查，也可以确定感染病原体。