结核性巩膜炎怎么办

结核性巩膜炎是一个古老的传染病，新石器时期人的骨骼中已发现结核病变。公元前460年对此就有较详尽的临床描述。中国成书于春秋战国时期的巨著《黄帝内经》中就有了详尽的记载。1882年Koch发现了结核杆菌(M．tuberculosis)，为结核病的诊断、治疗、预防提供了可靠的依据。

感染方式通常由吸入感染性飞沫从人到人传播尤其在空气不流通的环境中。从消化道摄入和皮肤原发性接种少见。结核病的发病率在经济发达中国自20世纪以来已有所下降，但在许多发展中中国，结核性巩膜炎仍是一个重要的临床医学课题。新发生的病例每年仍达400万～1000万并有100万人死于结核病。中国约有5.5亿人受到结核杆菌感染，活动性肺结核病人约有500万，每年约有13万人死于结核病最近几年来全世界结核性巩膜炎不但没有减少，反而出现增加趋势。这主要与结核杆菌的变异且产生抗药性以及各种原因所致的机体免疫力低下有关。

结核杆菌属于分枝杆菌，为专一细胞内寄生菌，与其他分枝杆菌有共同的特征和染色特性主要分为人、牛、鸟、鼠等型，在人类疾病中以人型最常见。

发病机制

结核杆菌最常侵及的部位是肺尖部，但肺下叶和其他任何区域都可受累大部分病例是数月或1年前获得的活动性结核，而不是结核杆菌的再感染或首次感染。结核感染的基本变化为变态反应、渗出反应和增生反应由于机体抵抗力的强弱和过敏程度的不同，使病情向好转和恶化两方面演变。好转的表现是病灶的吸收，甚至完全消失以及硬结和钙化恶化的表现为病灶的浸润进展和溶解与扩散。肺结核可向远端器官扩散如通过淋巴或血液传播至眼部产生巩膜炎或巩膜外层炎。结核性巩膜炎可由结核杆菌直接侵犯巩膜或对结核菌蛋白(tuberculoprotein)的免疫反应引起。

结核病可累及除晶状体以外的所有眼组织。结核病眼部表现的发生率为0.5%～1.4%。眼睑、结膜泪器等都可由结核杆菌感染形成原发灶，但很少见，一般继发于身体其他部位的结核性病灶。眼部感染后的组织反应分为增生性与渗出性2类。2类不同反应与机体是否发生过结核感染有关。在未曾发生过感染的病例中，主要发生以增生性反应为主的慢性进行性炎症已发生过感染者具有对结核菌或其毒性蛋白的免疫反应性，若再次感染则引起急性非特异性渗出性炎症。每一类改变在病程发展中所产生的组织损害程度与结核菌数量、毒力及组织的免疫状态和机体抵抗力有关。

眼睑结核是由眼睑皮肤损伤的直接感染或体内结核病灶的播散所致。初起为大小不等的硬化性结节，以后发生干酪样变，表面溃烂穿孔，形成瘘管，经久不愈。溃疡愈合后形成瘢痕性睑外翻。结膜结核以青年女性多见，单眼，表现为结核球、结核样狼疮、疱疹性结核性角膜炎等。早期症状轻微，仅眼部不适病情加重时可有结膜充血、畏光、流泪等。角膜结核年轻女性为多，易复发，多继发于邻近组织。临床表现类似于匐行性角膜溃疡的结核性角膜溃疡、基质角膜炎、泡性角膜炎、深层中央性角膜炎。结核性葡萄膜炎是内因性葡萄膜炎之一，表现为结核性前葡萄膜炎、结核性脉络膜炎、慢性结核性葡萄膜炎等。视网膜结核多数因体内其他部位的结核病灶的结核杆菌经血液循环至视网膜而感染或邻近组织蔓延到视网膜，男性多见，主要表现为结核结节、结核性视网膜炎和视网膜静脉周围炎，若反复出血可导致增生性玻璃体视网膜病变或继发性视网膜脱离。眼眶结核中以结核性眼眶骨膜炎比较常见，局部皮肤形成溃疡骨质破坏瘘管形成皮肤与眶骨膜粘连等。

结核性巩膜炎的眼底表现：①视网膜下肿块：局限于巩膜肿胀区，边界清楚，可引起脉络膜隆起。肿块颜色与毗邻的正常视网膜上皮一样呈橘红色。肿块处脉络膜血管正常，具有正常的棋盘格外观肿块常被同心脉络膜皱褶或视网膜条纹包绕，有些肿块表面可出现弥散的局部黄白色斑点。②脉络膜皱褶或视网膜条纹：表现为局限于后极部明暗相间的线样改变，颞侧多见，极少超出赤道部。常水平环绕在视网膜下肿块的周围，也可垂直排列或斜、或不规则排列。产生的原因可能是由于巩膜脉络膜增厚，使Bruch膜和视网膜色素上皮隆起所致。③视盘水肿、黄斑囊样水肿：巩膜和脉络膜炎症可引起视盘炎尤其邻近视神经部位的后巩膜炎易导致视盘水肿、视盘炎。同样，巩膜和脉络膜的炎症扩散到视网膜，可引起黄斑囊样水肿，这种患者通常没有渗出性视网膜脱离。④环形脉络膜脱离和视网膜脱离：后巩膜炎侵及脉络膜引起液体渗出，可发生环形脉络膜脱离和(或)多发性视网膜色素上皮脱离和(或)渗出性视网膜脱离。发生环形脉络膜脱离时，可使虹膜-晶状体隔前移阻塞房角，引起急性闭角性青光眼。脉络膜炎可致多发性视网膜色素上皮脱离或破坏视网膜色素上皮的细胞之间的紧密连接，导致渗出性视网膜脱离。位于后极部时发生黄斑部脱离或局限于外周呈球状，形成泡状视网膜脱离。

结核病可通过痰、尿、眼组织和其他体液Ziehl-Neelsen染色表现为抗酸杆菌及37℃以下作L?wenstein-Jensen培养找到结核杆菌而确定诊断皮内试验和胸片有助于诊断。因培养需几周后才呈阳性，只要在眼组织和痰中发现抗酸杆菌可做出全身结核的推测性诊断。必要时可作诊断性治疗，Jackson的方案为乙胺丁醇400mg，2次/d；异烟肼300mg，1次/d；利福平600mg，1次/d或维生素B6(pyridoxine)50mg，1次/d，治疗6个月。若症状和体征改善可做出诊断。结核性巩膜炎的确诊需活检。巩膜组织内发现抗酸杆菌，但痰及其他体液内没有是局限结核病的特点免疫介导性结核性巩膜炎的诊断大多数很难成立或不可能确诊，取决于伴随的眼部表现和通过阳性PPD试验，胸部X线和痰培养阳性确定既往或现有的全身结核病。