重视癫痫病的外科治疗 宣武医院 功能神经外科 胡永生 主任医师

胡永生主任：癫痫是慢性反复发作性短暂脑功能失调综合征，以脑神经元异常放电引起反复痫性发作为特征。其特征是突发和一过性症状，由于异常放电的神经元在大脑中的部位不同，而出现下列一种或多种表现，如发作性的短暂意识丧失、肢体抽搐、口吐白沫、运动障碍、感觉异常或恐惧、面色苍白、幻嗅、腹气上升感等。癫痫可以分为原发性和继发性两大类，所谓原发性癫痫就是指目前各种检查未能发现癫痫病灶者，反之，则称为继发性癫痫。癫痫如果不能获得有效治疗，长期反复发作将会对神经系统发育、智力、精神和心理造成明显损害。

癫痫的诊断主要根据三个方面，首先是癫痫发作史以及目击者对发作过程提供可靠的详细描述。其次是脑电图（发现痫性放电证据），原则上讲发作期脑电图是最有价值的一项辅助检查。不论任何一种癫痫，在发作时均伴有脑部的痫性放电，但目前临床上所使用的常规头皮脑电图不一定都能记录到，而在发作间歇期既使再结合诱发试验、24小时连续描记等，其总的阳性率也只在80％～90％左右。所以，临床上诊断时一定要结合病史，体检和其他方面的内容进行综合分析，不能因为脑电图呈阴性就否认是癫痫，当然没有临床表现而脑电图呈阳性者，也是不能确诊的。只要临床表现是典型的，一般都可予以诊断，同时注意加强对脑电图的检查。第三个诊断依据是影像学（CT、磁共振MRI）及实验室检查，可以根据患者的不同情况酌情选用。

胡永生主任：癫痫病的治疗主要包括正规药物治疗和外科手术治疗。药物治疗：对于目前现代医学各种检查方法无法确定癫痫病灶者（原发性癫痫），一般首先选用药物治疗。遵循先单药控制，如果效果不好再联合用药，先小剂量服用，逐渐加量适应减少副作用等原则。常用的抗癫痫药物主要有卡马西平、丙戊酸、苯妥英等。卡马西平：对部分发作、全身强直阵挛发作、强直发作、阵挛发作及继发全身发作均为首选药。丙戊酸：特发性全身型癫痫，肌阵挛发作及典型失神发作首选。苯妥英：是强直阵挛发作，强直发作及部分发作的第一线药，也可用于失张力发作，（儿童及年轻妇女慎用，因其有影响容貌的副作用及致畸危险性）。

外科手术治疗：对于以下三种情况，建议优先选择手术治疗。1、 颞叶癫痫，可以伴或者不伴海马硬化等其他病灶者，手术治疗可以使 80% ～90%以上患者获得满意疗效；2、药物难治性癫痫，癫痫患者经系统应用2～3种抗癫痫药物治疗二年以上，癫痫仍频繁发作，或者发作次数较少但发作程度严重，明显影响正常工作和生活者可考虑手术治疗。3、继发性癫痫，有明确致痫病灶（大脑的肿瘤、囊肿、海绵状血管瘤、血管畸形、局灶皮层发育不良、脑回脑裂畸形、脑灰质异位、外伤后软化灶瘢痕、寄生虫、肉芽肿等）者。

胡永生主任：现代的癫痫外科手术采用先进的显微外科手术技术和神经电生理监测技术，安全性和有效性都是非常高的。

根据癫痫发作类型的不同和致痫灶位置的不同，具体的手术方法有很多，但从手术原理上区分，主要可以分为破坏性手术和神经调制性手术两大类。常见的破坏性手术有：致痫灶切除术、前颞叶切除术、选择性杏仁核及海马切除术、功能性大脑半球切除术、胼胝体切开术等。常见的神经调制性手术有：迷走神经电刺激术、杏仁核电刺激术、丘脑底核电刺激术、丘脑前核电刺激术等。特别是神经调制性手术是最近几年开展的新技术，对于以前那些认为不适合手术切除难治性癫痫，神经调制性手术是安全有效的治疗方法。对于癫痫病灶位于大脑的运动或语言等重要功能区，病灶切除手术会导致严重功能障碍者，可以根据情况。

外科手术对于很多癫痫病例是非常重要的治疗手段。对于有明确致痫灶的继发性癫痫，如果病灶不在重要功能区，应该首选手术治疗，这包括比较常见的颞叶癫痫，手术治疗在大多数此类患者（80%～90%）可取得良好满意效果。对于药物难治性原发性癫痫和病灶位于重要功能区的继发性癫痫，经调制性手术治疗也为这类患者提供了很有价值的治疗选择，可以酌情选用。

主持人：癫痫手术后用药问题？如何对待手术失败问题？癫痫常见的不适合手术的情况？

胡永生主任：手术后不能马上停药，一般需要坚持服药至少1年，如果没有发作，复查脑电图也基本正常，可以逐渐减药，甚至最终可以停药。

所谓手术失败，需要针对癫痫患者的具体情况来区别对待，有些存在多处致痫灶或者致痫灶临近重要功能区，手术难以完全将致痫灶切除，必然会影响手术的疗效。

有些癫痫患者致痫灶位于重要功能区、致痫灶多发、双侧大脑半球都存在致痫灶、或者属于癫痫综合征，一般不适合手术切除。但是这类患者，如果药物控制发作不满意，现在也可以考虑采用神经调制手术治疗。