急性视网膜坏死综合征

概述 1971年，日本浦山晃首先报告6例急性葡萄膜炎，主要表现为急性发作的葡萄膜炎，周边部网膜有大片灰白色渗出斑，伴有视网膜动脉炎和视网膜脱离。本病不一定都是双侧性，以后一般都称为急性视网膜坏死(ARN)。在未确定患病原因之前，几乎所有病例都视力丧失。大部分ARN由于视网膜全脱离而失明。确切病因仍不清楚，一般认为水痘一带状疱疹病毒感染或单纯疱疹病毒感染与此病有关。可能直接侵犯视网膜而导致视网膜坏死，也有可能通过诱发免疫反应引起或加重视网膜坏死。 ARN男性发病较多。年龄分布曲线呈双峰型，高峰分别在20岁和50岁。20岁高峰主要由HSV引起，50岁高峰多由VZV所致。双眼受累者占1／3，双眼发病者，先发病眼多重于另一眼。双眼先后发病的间隔可自数周到19年。诊断思路

(一)病史要点 患者主诉视物模糊，轻度或中度眼痛，或眶周痛和刺激症。由于伴发眼肌炎，眼球运动疼痛。有些患者自觉症状很轻，没有严重的中心视力下降，但严重者于发病数天内可因黄斑区受累或视网膜脱离而致中心视力明显下降。

(二)眼鄙检查 1．外眼和眼前节改变常有轻度至中度睫状充血，可发生弥漫性浅层巩膜炎或眼眶炎症，可见球结膜水肿，眼睑水肿，甚至轻度眼球突出。眼前节炎症表现细小KP，多为羊脂样。前房有轻度或中度细胞反应，严重者也可发生前房积脓，虹膜后粘连和虹膜结节。ARN的葡萄膜炎常伴有眼压升高，也有少数病例前节无炎症表现。 2．后节炎症ARN的后节炎症表现三联症，即视网膜脉络膜血管炎、视网膜坏死和玻璃体炎。视网膜血管炎主要累及动脉，动脉变细，管壁有多少不等的淡黄色散在的斑点状浸润或伴有白鞘。有时可见少许视网膜出血。视盘边界模糊，视网膜广泛水肿，周边部有散在的较大黄白色渗出斑，继而融合成大片浓密灰白色或略呈黄白色病变，此即是坏死性视网膜炎的表现，掩盖了脉络膜的形态。坏死的视网膜和正常视网膜分界明显。也可数个不相连的坏死斑呈伪足样向后极伸展。病程进展数天到数周，视网膜坏死斑融合成大片地图形，严重者周边部均受侵犯。有些病例坏死沿视网膜大血管分布。

急性视网膜坏死综合征(acute retinal necrosis syndrome，ARN)的确切病因尚不完全清楚，可能由疱疹病毒感染引起，表现为视网膜坏死、以视网膜动脉炎为主的血管炎、玻璃体混浊和后期的视网膜脱离。可发生于任何年龄，以15～75岁多见，性别差异不大，多单眼受累。

【临床表现】

临床表现： 1.症状 患者通常发病隐匿，常出现单侧眼红、眼痛、眶周疼痛、刺激感或异物感，一些患者通常诉有视物模糊、眼前黑影，早期一般无明显的视力下降，但在后期由于黄斑区受累及视网膜脱离可出现显著的视力下降。 2.体征 (1)眼前段病变：ARN的原始受累部位在中周部视网膜，眼前段是继发受累，因此，眼前段反应一般较轻。可出现轻度睫状充血，尘状或羊脂状KP、轻度至中度前房闪辉、少量和中等量前房炎症细胞、散在虹膜后粘连，偶尔引起前房积脓。此种炎症与其他多种原因引起的前葡萄膜炎不同，它通常引起眼压升高，因此，对于发病早期即有眼压升高者应考虑到此病的可能性。 一些有免疫缺陷的患者可同时伴有病毒性角膜炎，一些患者尚可出现弥漫性巩膜外层炎、巩膜炎、眼眶炎症等。 (2)眼后段病变：眼后段改变主要有视网膜坏死病灶、视网膜动脉炎为主的视网膜血管炎和玻璃体炎症反应。 视网膜坏死病灶最早出现于中周部视网膜，呈斑块状“拇指印”或大片状黄白色坏死病灶，坏死病灶显得致密、增厚，并从中周部向后极部视网膜推进。后期发生视网膜萎缩并有椒盐样色素沉着。视网膜血管炎通常累及视网膜动脉，静脉也可受累，表现为血管炎、血管闭塞(血管变为白线)。此种血管炎不但可发生于视网膜坏死区域内，也见于外观正常的视网膜，可伴有点状或片状视网膜出血。 玻璃体炎症反应是此病的一个重要特征，几乎所有的患者均可出现。通常表现为中度炎症反应，玻璃体混浊、炎症细胞浸润，后期引起玻璃体液化、增殖性改变和牵引性视网膜脱离等。 除上述改变外，一些患者尚可出现视神经炎、视盘水肿、黄斑水肿、传入性瞳孔缺陷等改变。

多隐匿发病，出现眼红、眼痛或眶周疼痛，早期出现视物模糊、眼前黑影，病变累及黄斑区时可有严重视力下降。眼前段可有轻至中度的炎症反应，易发生眼压升高。视网膜坏死病灶呈黄白色、边界清晰，早期多见于中周部，呈斑块状(拇指印状)，以后融合并向后极部推进。视网膜血管炎是另一重要体征，动、静脉均可受累，但以动脉炎为主，可伴有视网膜出血。疾病早期可有轻度至中度玻璃体混浊，以后发展为显著的混浊，并出现纤维化。在恢复期，坏死区常形成多个视网膜裂孔，易引起视网膜脱离。

【病原和发病机制】

发病机制：一般认为，原发性疱疹病毒感染或潜伏的病毒重新激活后，它们可沿着动眼神经的副交感纤维到达虹膜和睫状体，引起前葡萄膜炎；在中枢神经系统，病毒的复制主要限于视觉核部和下丘脑的视交叉区，病毒可能通过逆行的轴索转运从脑部到达视网膜，直接引起细胞病理改变；与此同时，病毒感染还可引起免疫应答，此种免疫应答可能导致了视网膜的坏死；有实验表明视网膜的疱疹病毒感染受T淋巴细胞的影响。因此认为，T细胞在ARN发生中起着一定作用。虽然尚不清楚患者的视网膜血管炎是病毒直接侵犯抑或是免疫应答所致，但是视网膜血管炎的出现，无疑会加重视网膜的缺血和促进视网膜坏死。血-视网膜屏障功能的破坏造成蛋白和炎症趋化因子等进入玻璃体，引发增殖性玻璃体视网膜病变。视网膜坏死引起的多发性视网膜裂孔以及增殖性玻璃体视网膜病变的牵引使患者易于发生后期的视网膜脱离。

【病因】

病因：目前认为，此病主要是由水痘-带状疱疹病毒或单纯疱疹病毒所致。至于这些病毒为什么有时引起前葡萄膜炎，有时引起ARN，目前尚无满意的解释。

【实验检查】

实验室检查：ARN的诊断主要根据典型的临床表现、实验室及辅助检查。一般而言，对患者进行认真的眼部检查，特别是用间接检眼镜或三面镜检查，诊断并不困难，但对于临床上可疑的患者，应进行一些必要的实验室检查：1.房水和玻璃体抗体检测 利用免疫荧光技术可进行特异性抗体检测，如发现眼内有特异性抗疱疹病毒抗体产生，则对诊断有帮助。血清特异性抗体检测对诊断也有一定的帮助，但应注意不少ARN患者血清抗体或免疫复合物检查结果阴性。因此，不能仅根据阴性结果即排除ARN的诊断。2.活组织病理学检查 属于侵入性检查。此病临床变异较大，对一些可疑患者可行诊断性玻璃体切除和(或)视网膜活组织检查，所得标本可用于病毒培养、组织学和免疫组织化学检查、PCR检测、原位杂交等。标本培养结果阳性、组织学检查发现病毒包涵体以及电镜观察到病毒颗粒，对诊断有重要帮助。但如果培养结果阴性和未发现病毒包涵体，并不能排除ARN的诊断。已有实验表明，在电镜下观察到大量病毒的标本，培养仍可能出现阴性结果。3.其他实验室检查 这些检查虽不能直接证实ARN的诊断，但对排除某些全身性疾病、指导临床用药、监测药物的副作用等还是非常有用的。如对于使用阿昔洛韦治疗者，于治疗前和治疗中应进行血细胞计数、肌酸、血尿素氮和肝功能检查，并在治疗中定期随访观察；对拟行糖皮质激素治疗者，应行胸部X线检查和结核菌素皮肤试验，以排除活动性肺结核或其他器官的结核；在免疫抑制者，一些感染(如梅毒)可以出现相似于ARN的临床表现，因此对患者应行HIV抗体测定以及梅毒方面的检测，以确定或排除这些疾病。此外，还应根据患者的具体情况选择性地进行血清血管紧张素转化酶、弓形虫抗体等方面的检测和检查。

【鉴别诊断】

鉴别诊断：由于ARN可引起前葡萄膜炎、显著的玻璃体炎症和视网膜炎症，所以应与多种类型的葡萄膜炎或其他疾病相鉴别。这些疾病包括进展性外层视网膜坏死综合征、梅毒性视网膜炎、大细胞淋巴瘤、Behcet病、急性多灶性出血性视网膜血管炎、细菌性眼内炎、真菌性眼内炎、类肉瘤病性葡萄膜炎等。

1.进展性外层视网膜坏死综合征 进展性外层视网膜坏死综合征是免疫功能障碍者感染疱疹病毒后出现的一种独立的坏死性视网膜炎，其特点是出现进展迅速的坏死性视网膜炎。与ARN不同，它很少出现或不出现视网膜血管炎，玻璃体炎症发生也较轻，且疾病的早期即可出现后极部受累(表2)。

2.巨细胞病毒(CMV)性视网膜炎 CMV性视网膜炎均发生于免疫抑制者或全身CMV感染的新生儿，病程长，进展缓慢，疾病早期往往累及后极部视网膜。病变多不是致密的黄白色坏死灶，而是呈颗粒状外观的炎症改变。通常病变沿弓状血管走行分布，并常累及视神经，但玻璃体的炎症反应常较轻。累及周边部的CMV性视网膜炎往往表现出前后方向狭窄的坏死区，坏死常邻近于色素性改变的部位，并位于其后部。CMV引起的视网膜坏死有独特的—破碎的干酪―样外观，并常伴有视网膜内和视网膜下的渗出，但视网膜脱离发生率没有ARN的发生率高。根据这些特点可将其与ARN鉴别开来。

3.弓形虫性视网膜脉络膜炎 在免疫抑制者，弓形虫可以引起广泛的视网膜坏死及严重的玻璃体炎，眼内液和血清特异性抗体检查有助于明确诊断。对于免疫抑制者．可在诊断性治疗或不治疗的情况下，动态观察血清特异性抗体及临床变化，以确定诊断。

4.梅毒性视网膜炎和视网膜血管炎 梅毒可引起视网膜动脉炎、片状视网膜混浊和玻璃体炎，在HIV感染者它尚可引起广泛的暴发性视网膜损害，密螺旋体和疏螺旋体血清学检查有助于诊断。

5.眼内淋巴瘤 眼内淋巴瘤(以往称网状细胞肉瘤)偶可引起相似于ARN的改变，病程长，急性炎症体征不典型，但易引起视网膜下病变，且伴有视网膜色素上皮脱离，一般无大片状视网膜坏死。玻璃体活组织检查有助于明确诊断。

6.Behcet病性葡萄膜炎 Behcet病可引起视网膜炎和显著的视网膜血管炎，常伴有明显的眼前段炎症，前房积脓发生率高，并且反复发生。此种葡萄膜视网膜炎具有反复发作、复发频繁的特点，患者常伴有明确的全身表现，如复发性口腔溃疡、多形性皮肤病变、阴部溃疡、关节炎、中枢神经系统受累等，根据这些特点一般不难将其与ARN相鉴别。

7.外源性细菌性眼内炎 外源性细菌性眼内炎往往有眼外伤史或内眼手术史，炎症进展迅速，伴有显著的眼前段炎症和玻璃体炎症，行细胞涂片检查和眼内液细菌培养有助于诊断。

8.类肉瘤病性葡萄膜炎 类肉瘤病性葡萄膜炎常表现为一种肉芽肿性炎症，进展相对缓慢，虹膜多有结节改变。眼底改变主要为视网膜静脉周围炎，血管壁周围出现典型的—蜡烛泪斑―，不发生视网膜坏死。胸部X线检查及血清血管紧张素转化酶水平测定有助于诊断和鉴别诊断。

9.中间葡萄膜炎 ARN虽然可引起明显的玻璃体炎症反应，但不会引起睫状体平坦部和玻璃体基底部的雪堤样病变。此外，ARN的典型视网膜坏死病灶也不会见于中间葡萄膜炎。根据这些特点，易于将二者区别开来。

主要根据临床表现诊断，但对于不典型病例，需借助实验室检查，如血清学检查、眼内液抗体测定、玻璃体及视网膜组织活检等。聚合酶链反应可用于检测眼内液中水痘-带状疱疹病毒、单纯疱疹病毒DNA。此病应与巨细胞病毒性视网膜炎、眼弓形虫病等相鉴别。

因ARN特点是眼底出现白色病变和视网膜血管炎等，需要与以下疾病鉴别： 1．中间葡萄膜炎 有时可发生周边部限局性大片渗出呈灰白色，但这种渗出可伸向睫状体平坦部，而且前节和玻璃体炎症很轻，视网膜动脉不受侵犯，很少发生视网膜脱离。 2．巨细胞病毒性视网膜炎 眼底表现白色视网膜坏死和视网膜血管炎，坏死也可发生于周边部，但其坏死区较窄，前节和玻璃体反应都很轻。 3．弓形虫视网膜脉络膜炎可发生大片视网膜坏死和玻璃体混浊，但常伴有弓形体的陈旧性病灶，血清学可以鉴别。 4．急性多灶性出血性视网膜血管炎 急性视力丧失，伴有轻度前葡萄膜炎、多发性视网膜血管炎、视网膜毛细血管无灌注、视网膜出血、视盘肿胀和玻璃体炎，新生血管形成的发生率高。此病血管改变突出，视网膜出血多，但不引起视网膜脱离。本病原因不明，阿昔洛韦治疗无效，需要光凝治疗。 5．节段性视网膜动脉周围炎 视网膜动脉有白色、灰黄色渗出斑点，呈节段状排列，但本病多为单眼，病程缓慢，无明显葡萄膜炎，更无视网膜坏死，一般不发生视网膜脱离。 6．Behcet病 眼底也表现闭塞性视网膜血管，出现小片状视网膜坏死，但葡萄膜炎表现为反复性前房积脓性炎症，有黏膜、皮肤病变。 7．结节病 可引起肉芽肿性葡萄膜炎和视网膜血管炎，血管附近有蜡涌样渗出，不发生严重的玻璃体混浊和视网膜坏死。 8．进展性外层视网膜坏死综合征 这是免疫功能低下者感染疱疹病毒后出现的一种独立的坏死性视网膜炎，其特点是出现迅速的视网膜坏死，为多发性病灶，位于周边视网膜深层的混浊，也可融合成大片，但与ARN不同，它很少出现或不出现视网膜血管炎，玻璃体炎也较轻，而且无前节炎症。9．其他病毒感染 如麻疹病毒感染可发生周边视网膜脉络膜炎，但不发生白色视网膜坏死、闭塞性血管炎，更不发生视网膜脱离。FrA表现视盘呈强荧光，视网膜血管壁有荧光渗漏，浓密的黄白色病变区荧光增强。坏死的视网膜和正常视网膜分界明显。

【并发症】

并发症：

1.视网膜脱离 此病最常见的并发症是视网膜脱离，发生率高达75%ｖ86%，常发生于感染的恢复期(发病后1个月ｖ数月)，表现为孔源性视网膜脱离。视网膜裂孔常为多发性，易发生于坏死和正常视网膜的交界处。这种裂孔形成与全层视网膜坏死、玻璃体纤维化及牵引有关。在炎症的急性期也可发生渗出性视网膜脱离。

2.增殖性玻璃体视网膜病变 此是由于大量渗出物、炎症因子、炎症趋化因子进入玻璃体内所致。

3.视网膜和(或)视盘新生血管膜形成 此与视网膜毛细血管无灌注有关，少数患者在视网膜脱离发生后出现视网膜新生血管。这些新生血管易发生出血，引起玻璃体积血。

4.并发性白内障 疾病后期可发生并发性白内障，以晶状体后囊下混浊为常见。

5.其他 一些患者尚可发生视神经萎缩，个别患者出现眼球萎缩。

并发症ARN预后不佳，几乎都是由于视网膜脱离而失明。另外还有PVR，视网膜新生血管，并发性白内障，视神经萎缩，眼球萎缩等。ARN患者还可伴发口腔溃疡，低热，轻微头痛，颈部强直以及中枢神经系统异常，表现为脑脊液细胞增多，迷路性耳聋和弥漫性脑萎缩。

【预后】

预后：患者的视网膜炎症通常于不治疗后2ｖ3个月开始消退，使用阿昔洛韦治疗后可于4ｖ6周后消退。

患者的视力预后可有很大不同，在未全身应用抗病毒药物治疗、未行预防性激光光凝和显微玻璃体切除手术之前，约2/3以上的患者最后视力降至0.1以下。随着上述治疗方法的应用，患者视力预后已有明显改善。如未出现影响黄斑区的视网膜脱离和视神经炎，患者的中心视力可恢复至正常水平。患者的视力预后很大程度上取决于是否出现视网膜脱离、视神经萎缩和视网膜血管闭塞的程度。在未治疗者，35%的对侧眼也受累。

一些炎症轻微的可疑ARN患者，病变进展缓慢，通常呈自限性，一般无视网膜脱离，视力较好，这些患者是真正代表了一种非进展的轻型ARN抑或是在早期被有效地控制了的ARN。偶然在未治疗的情况下，ARN可呈现一种比较温和的临床经过，其中的一些可能与原发性水痘病毒感染有关。