特殊类型动脉瘤的临床特点一

１．颈内动脉动脉瘤：占动脉瘤的40%左右。最常见的部位为后交通动脉，其他部位有颈内动脉海绵窦段、眼动脉起始处颈内动脉分叉处脉络膜前动脉等发生在破裂孔到海绵窦一段的颈内动脉上的动脉瘤，极为少见。以往以床突为界将颈内动脉动脉瘤分为两类，即床突上动脉瘤和床突下动脉瘤床突上颈内动脉动脉瘤包括眼动脉动脉瘤、后交通动脉动脉瘤、脉络膜前动脉动脉瘤及颈动脉分叉处动脉瘤，床突下颈内动脉动脉瘤包括海绵窦段颈内动脉瘤和部分眼动脉动脉瘤及岩骨部颈内动脉动脉瘤。

①后交通动脉动脉瘤：约占动脉瘤总数的25%以上，完全位于后交通动脉者很少见，仅占4.4%一般位于与颈内动脉相接处或与大脑后动脉相接处，占95.6%其左右分布无明显差别，性别分布女性明显多于男性，并且还有对称发生的倾向。小型后交通动脉动脉瘤可刺激三叉神经眼支引起前额痛、眼眶痛，或出现动眼神经麻痹并较易破裂出现颅内出血的症状。大型后交通动脉动脉瘤常引起动眼神经麻痹是后交通动脉动脉瘤最有价值的定位症状病人出现复视、眼睑下垂、眼球外展、瞳孔散大、光反射消失等。还可压迫视神经和视交叉而引起一侧视力障碍、视神经萎缩、同向性或双颞侧偏盲等。

②眼动脉动脉瘤：占动脉瘤的1.5%～8%，女性多见多起自眼动脉起始部瘤颈位于眼动脉上方与颈内动脉的夹角中少数由眼动脉直接长出。眼动脉动脉瘤往往同时发生在双侧对称部位即所谓的影子动脉瘤常为多发性动脉瘤中的一个21%～64%的眼动脉动脉瘤为多发性动脉瘤，且经常长成巨大型。

由于眼动脉动脉瘤与视神经视交叉、颈内动脉前床突、海绵窦等解剖关系密切，不仅手术困难而且可压迫这些邻近结构，出现病侧视力进行性减退以致失明、视神经萎缩、视野缺损等。部分病人可无明显症状，仅偶然发现。有时可腐蚀视神经孔造成视神经孔扩大。极少数病例动脉瘤可突进蝶窦，破裂出血时反复出现大量鼻出血。按其解剖形态可分为4型，即：A.视下型：最常见，瘤体水平实向中线方向，与颈内动脉垂直，位于视神经和视交叉下方；B.视外型：次之，瘤体突向前上方，位于视神经视交叉的外侧；C.视上型：较少见，瘤体向内、向上突出，位于视神经与视交叉的上方，如为巨大型可突进鞍内，占据整个鞍区，而类似鞍区肿瘤有人将之单独列为一型，即球型；D.窦内型：少见瘤体位于海绵窦内。

③脉络膜前动脉动脉瘤：占动脉瘤的2%～4.5%。多位于脉络膜前动脉的起始部及其四周30%的病人为多发性，另一个动脉瘤经常是后交通动脉动脉瘤并且两个动脉瘤常互相靠近，形似单个动脉瘤。其临床表现与后交通动脉动脉瘤相似，诊断较困难只能在脑血管造影上才能鉴别。

④颈内动脉分叉处动脉瘤：并未几见占动脉瘤的4.4%～7%男性多见，儿童动脉瘤常发生在此部位有人报道儿童动脉瘤34%发生在该处。瘤颈与瘤体多向后、向上、向内突起，瘤颈多从颈内动脉和大脑前动脉的后方突出，并常与大脑前动脉粘连。小的动脉瘤可无症状，大型或巨大型者可表现为进行性病侧视力障碍和视神经萎缩。

⑤海绵窦段颈内动脉动脉瘤：占全部动脉瘤的2%～5%占颈内动脉系动脉瘤的14%。在脑血管造影上相当于颈内动脉的颈3段处。此处的动脉瘤93%呈囊状，大型者占34%中型占48%，巨大型占3%～45%，双侧同时发生者亦不少见，占21%。海绵窦段颈内动脉动脉的临床特点为：

A.发病年龄多在51～58岁，男女之比为1∶4.3～1∶23.3。

B.6%～50%的病人伴有高血压，有些病人可能伴有Marfan综合征动脉狭窄等先天性疾病。

C.海绵窦段颈内动脉瘤最常见的起源部位依次是前曲段(47%)水平段(34%)及后曲段(9%)。

E.临床表现包括压迫性症状及血管性症状两类，57%～79%的病人出现压迫性症状。

由于海绵窦内含有Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ脑神经及其四周特殊结构，动脉瘤可压迫上述脑神经及其邻近结构出现眼眶及前额疼痛，复视，动眼神经、滑车神经、展神经部分或完全麻痹，其中以展神经麻痹出现最早；缩瞳纤维受累出现瞳孔散大、光反射消失，交感纤维受累表现为瞳孔缩小，大型动脉瘤可压迫视神经、视交叉、下丘脑而出现视力、视野障碍及垂体功能不全等。

海绵窦段颈内动脉动脉瘤可分前、中、后三段，前段动脉瘤产生眼支症状表现为额区感觉减退，角膜反射迟钝；中段动脉瘤产生眼支和上颌支症状，除眼支症状外尚有面颊部感觉障碍，后段者产生完全的三叉神经症状表现为张口时下颌歪向病侧，病侧咀嚼肌无力或萎缩等症状的轻重多与动脉瘤的起源部位、生长方向及大小有关。向前生长者可导致眶上裂综合征；向后外侧生长者侵及岩骨可产生耳聋及出血性耳炎；向内侧生长者可压迫垂体柄而出现泌乳素分泌失控等；向外侧生长则出现典型的海绵窦综合征14%～19%的病人出现血管性症状，包括蛛网膜下腔出血(6%～75%)、颈内动脉海绵窦瘘、鼻出血(2.25%)、硬脑膜下血肿及动脉瘤远侧脑梗死或缺血症状等约9.2%的颈内动脉海绵窦段动脉瘤破裂形成颈内动脉海绵窦瘘，表现为额部疼痛搏动性突眼、眼底静脉增粗出血、球结合膜水肿等。另外，80%～90%病人在额部或眼眶部可听到血管性杂音，压迫同侧颈动脉杂音减弱或消失如破进蝶窦可导致大量鼻出血颈内动脉动脉瘤突进蝶窦者占71%，而在颈内动脉动脉瘤与蝶窦黏膜间无骨质者仅占4%。该处动脉瘤发生蛛网膜下腔出血的机会为0%～40%，发生硬膜下血肿者少见。3.4%～4.5%的海绵窦段颈内动脉动脉瘤因血栓形成而致颈内动脉或其远侧栓塞而产生脑缺血症状。约38%的病人颅骨平片有异常，多表现为瘤壁上有弧形钙化影，前床突、眶上裂或鞍背、鞍底骨质破坏等4%～15%的眼动脉在海绵窦内发生，因此，一些眼动脉分支或其稍远侧床突旁颈内动脉动脉瘤可能完全位于海绵窦内，手术时要留意。

⑥岩骨部颈内动脉动脉瘤：岩骨部颈内动脉动脉瘤罕见。其主要临床症状为听神经受损，约50%的病人有此症状表现为耳叫、耳聋或听觉过敏等有时可有面神经及三叉神经受累的症状。多数病人可在鼓膜下发现有一紫色搏动性肿物。破裂出血时而表现为鼻或耳中喷出大量动脉血。

２．大脑前动脉动脉瘤：占动脉瘤的31.5%～36%可引起单侧失明、嗅觉障碍等，亦可完全无症状，破裂出血形成额叶血肿可出现精神症状及对侧下肢瘫痪。其中以前交通动脉动脉瘤最常见其次为大脑前动脉远端动脉瘤，大脑前动脉主干上动脉瘤少见。

①前交通动脉动脉瘤：占全部动脉瘤的28%～30%是动脉瘤的好发部位之一。其特点为：

C.小型动脉瘤可无症状破裂后可产生额部头痛、昏迷、智能障碍、精神错乱。

D.大型或巨大型动脉瘤可直接压迫视交叉下丘脑而出现相应症状，有时可类似颅底脑膜瘤的表现。

②大脑前动脉远端动脉瘤：占动脉瘤的2%～4.5%。常发生在胼周动脉上，少数在额极动脉或胼缘动脉上。未破裂者多无症状，破裂后可出现相应的表现有时胼周动脉动脉瘤可同时累及两侧动脉类似前交通动脉动脉瘤，这类病人的前交通动脉可以缺失

③大脑前动脉主干动脉瘤；较少见，仅占全部动脉瘤的0.76%～1.5%。常位于视交叉上方，体积往往较小。小型者无症状，大型或巨大型动脉瘤可压迫视神经视交叉、嗅束而出现视力障碍，视野中心暗点或失明、额侧上1/4视野缺损嗅觉障碍，有时还会出现视盘水肿。其多发性为大脑前动脉主干动脉瘤的特点之一，此段动脉瘤多发性高达24.1%～44.1%。

３．大脑中动脉动脉瘤：并不少见占动脉瘤的11.7%～33%。大多数位于侧裂内主干的分叉处，少数在其主干或远端分支上多以蛛网膜下腔出血为首先症状，有时以癫痫或进展性偏瘫为主要表现，常无动眼神经麻痹破裂后约49.8%易形成脑内或硬膜下血肿出现偏瘫、失语、同向偏盲等。

①大脑中动脉主干动脉瘤：发生率为3.6%。其动脉瘤体积较小多无症状，有时可出现偏头痛。由于这段动脉有重要穿动脉供给基底节和内囊，故破裂出血后常发生严重偏瘫、失语、偏盲等。

②大脑中动脉分叉处动脉瘤：占动脉瘤的12%左右是大脑中动脉最常发生动脉瘤的部位。破裂前无症状，若动脉瘤内血凝块脱落可造成大脑中动脉栓塞而突发偏瘫、抽搐等。此处动脉瘤常长成巨大型。破裂后可引起相应症状及体征。

③大脑中动脉四周支动脉瘤：很少见，约占14%。破裂前无明显症状，破裂后可出现抽搐、偏瘫等。

４．大脑后动脉动脉瘤：较少见，占全部动脉瘤的0.6%～4%占椎-基动脉动脉瘤的1%～15.4%。常发生在与后交通动脉及额前支交接的两个部位。其特点为：

①与后交通动脉交接处的动脉瘤可产生动眼神经麻痹或动眼神经交叉瘫。

③3/4的病人以蛛网膜下腔出血为首发症状其他症状尚有偏瘫Weber综合征滑车展面神经麻痹等。

④约80%长成巨大型动脉瘤而压迫脑干出现对侧偏瘫、延髓性麻痹或精神症状等。

５．基底动脉动脉瘤：占全部动脉瘤的5%～8%基底动脉动脉瘤的发生部位分基底动脉分叉部基底动脉主干及基底动脉起始部等。其临床特点为：

①基底动脉分叉部动脉瘤(占2%)，以两侧大脑后动脉的分叉部最常见，占34%～51%，由于其位置深在，手术极为困难；损伤其穿动脉时可引起昏迷、视力障碍、内分泌紊乱及自主神经失调等此部位的动脉瘤瘤顶70%指向上方，10%～15%指向腹侧，余指向背侧。

②基底动脉主干上的动脉瘤占椎-基动脉系动脉瘤的15%～25%，多发生在小脑上动脉和小脑前下动脉小脑上动脉动脉瘤可压迫动眼或滑车神经出现脑神经麻痹，也可累及三叉神经而引起三叉神经痛；小脑前下动脉动脉瘤可引起同侧面肌痉挛，或类似桥小脑角肿瘤的表现或出现梅尼埃综合征。

③大型动脉瘤除引起上述症状外，尚可阻塞中脑导水管和第四脑室而出现脑积水，甚至视盘水肿，压迫双侧大脑脚和动眼神经而出现下肢无力或瘫痪、动眼神经交叉瘫压迫丘脑可出现自主神经功能紊乱

④基底动脉动脉瘤很少发生破裂，但破裂时，病人出现剧烈枕部疼痛昏迷、角弓反张、往皮质强直延脑麻痹等。

（编辑： 宛中 ）