颅内动脉瘤的外科治疗

1、手术治疗的目的在于控制出血，将动脉瘤夹闭或将动脉瘤与供应动脉隔离。包括开颅手术和血管内介入治疗。开颅手术有直接和间接手术：⑴直接手术：目的是断绝动脉瘤和载瘤动脉间交通，保持载瘤血管通畅。包括动脉瘤颈夹闭术，动脉瘤狐立术，动脉瘤加固术，动脉瘤内栓塞术；⑵间接手术：目的是将动脉瘤侧颈总动脉或颈内动脉分期结扎，使进入瘤腔的血液流速减小或发生血栓形成。行包裹术的动脉瘤和不完全夹闭或栓塞的动脉瘤比完全栓塞的动脉瘤再出血率高，因此需要长期的血管造影随访复查，无论何时都推荐尽可能完全闭塞动脉瘤。

直接手术死亡率已由早期的 20%-30% 下降至 1%-7%，并发症 4%-15.3% 。前循环和小的动脉瘤死亡率较低，而后循环和大的动脉瘤死亡率与致残率分别为 9. 6% 和 37. 9%。对于手术时机上虽然早期研究显示SAH后延迟手术治疗与早期手术的结果没有明显差异，但是早期处置可以降低再出血率。目前大多数人都主张 I-II 级早期手术， III-IV 级病情有缓解时积极手术，如有较大血肿应及早手术。

2、血管内介入治疗包括载瘤动脉闭塞术和动脉瘤囊填塞术。由于栓塞材料发展，通过介入栓塞治疗的患者逐渐增加，随访研究报道栓塞永久性并发症约为3.7%，完全闭塞率54%。一组国际合作动脉瘤治疗对照研究 1 年随访，血管内介入组生活不能自理和死亡各占 23.7%，再出血率 2.4%，手术组分别为 30.6% 和 1.0%，治疗结果二组间无显著差别，但血管内介入治疗尚缺乏远期效果观察。

开颅手术是治疗脑动脉瘤的传统方式，全麻、打开头颅、暴露和移动脑组织，术中出血多和术后康复慢是大多数病人所顾忌的。介入手术具有创伤小，疗效好，住院时间短等优点，能处理开颅手术无法处理的复杂动脉瘤，特别是对于一些急性或高危患者也可以进行栓塞治疗。在防止早期再出血上，甚至在危重病人中，介入栓塞技术是创伤更小、更有效的选择。

血管内介入治疗的进展

新型栓塞材料和栓塞新技术的出现大大促进了血管内介入治疗在颅内动脉瘤的临床应用。新型栓塞材料主要有：三维弹簧圈，液体栓塞剂 Onyx，专为颅内动脉瘤设计的颅内支架。栓塞新技术主要包括：球囊塑形技术和血管内支架辅助技术。针对宽颈动脉瘤不仅可以采用球囊塑形技术，目前血管内支架辅助技术也越来越多地应用于颈动脉近端、椎动脉远端以及基底动脉主干的动脉瘤上的治疗，尤其适合于宽颈和梭形动脉瘤的栓塞治疗。 同时设备的更新如三维数字减影血管造影和实时血管内成像技术也促进了技术的进展。材料科学的发展促进了介入技术的提高！

手术主要并发症包括：术中动脉瘤破裂出血；术后动脉痉挛、动脉狭窄继发脑梗死；夹闭不完全或栓塞不完全，动脉瘤残留，动脉瘤复发。

由脑血管病外科医生和血管内治疗医生组成的团队共同评估认为破裂动脉瘤患者同时适合行血管内治疗和外科治疗时，血管内栓塞可能更好。然而在具有上述两种技术的医疗中心，还应该根据患者及动脉瘤的个体差异选择最适合的治疗方法。

4、脑血管痉挛的防治

脑血管痉挛指蛛网膜下腔出血后颅底部动脉的狭窄，通常脑血流量或放射检查证据提示受累动脉末梢供血区灌注减少。30%~70%动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者行放射检查可见动脉痉挛，3~5天发病，5~14天至高峰，2~4周渐渐缓解。动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者给予口服尼莫地平可以降低不良预后，症状性脑血管痉挛的合理治疗方法是扩充血容量、诱导升高血压和血液稀释（三H疗法），在大部分病例中维持有效血容量和避免血容量过低是有效的。腰大池持续引流在减轻脑血管痉挛症状的同时也可预防迟发性脑积水的发生。