主动脉夹层动脉瘤破裂致猝死引发医疗纠纷案1例

案情摘要：死者xxx ,女，59岁。2007年4月16日3时许因右上腹疼痛，前往XXX中医院就诊，经门诊医生体格检查及辅助检查后，以慢性胆囊炎、胆结石收入院，拟行急诊手术治疗。于21时20分许为患者插胃管做急诊术前准备，在胃管插入抽出胃液后，患者突发呼吸困难，血压下降，经积极抢救无效，不明原因死亡。对此，患者家属认为系医疗行为过错致患者死亡，遂组织人员扰闹医院，指责医务人员，要求民事赔偿。先期经医患双方协商未果，遂由卫生行政部门委托XXX司法鉴定中心对死者进行系统尸体剖验及病理组织学检验，以查明死因。

尸检主要阳性所见：法医病理学检验打开颅腔，取出全脑，切开脑基底动脉后断面可见管壁增厚，管腔狭窄。打开胸腹腔，右侧胸腔内可见大量暗红色血性液体，约1250.0ml，另见血凝块，大小为22.0cm13.0cm10.0cm(约2000.0ml)。掀起右肺，右肺支气管后纵隔处可见斜行不规则破裂口，大小为4.0cm1.3cm，其周围血肿形成，面积为17.0cm7.0cm。沿该破裂口钝性剥离、清除血肿后，见胸主动脉升部右外侧壁距主动脉弓11.5cm处见一2.5cm0.6cm的不规则破裂口，该处血管壁分层，夹层动脉瘤形成，夹层内见凝血块，大小为16.0cm5.5cm2.0cm。该处主动脉内壁距主动脉弓9.0cm处见一1.3cm0.2cm的不规则破裂口。围绕动脉瘤外壁破裂口周围，见25.0cm11.5cm3.0cm的纵隔血肿。主动脉弓降部见一直径为2.5cm的隆起肿物，切面淡黄色，中心暗红色。剪开主动脉，从主动脉弓降部起始到髂动脉分支，动脉内外侧壁呈套管样分离，分离之动脉内壁呈间隔状将主动脉管腔分隔成左、右两部分管腔。从主动脉弓起始部至髂总动脉分支切开发现夹层,中膜分层剥离如套管,夹层腔沿血流方向延伸。右冠状动脉起始段管壁增厚，管腔Ⅱ级狭窄；左冠状动脉前降支管壁局部增厚，管腔Ⅱ级狭窄。以脏未见明显心肌梗塞灶。胰尾部动脉血管迂曲，质硬。余未见明显异常改变。

病理组织学检验阳性所见：常规HE组织学染色，显微镜下观察见主动脉、冠状动脉、脑基底动脉、胰尾动脉内膜下可见红染的不定形的物质、裂隙及大量钙盐沉积，周边见大量泡沫细胞，中层平滑肌变薄。主动脉弓处肿物见红染的不定形的物质沉积，胆固醇结晶及斑块内出血。主动脉夹层动脉瘤内壁破裂口处可见溃疡形成，外壁破裂口处组织见大片状坏死灶，纤维蛋白渗出交织成网格状，伴大量炎细胞浸润（淋巴细胞、中性粒细胞及单核细胞）。肾小球玻璃样变，入球小动脉管壁增厚，管腔狭窄。脾小动脉管壁增厚，管腔狭窄。

分析说明：经过系统尸体剖验，结合病理组织学检验结果显示：死者生前患有全身广泛性动脉粥样硬化伴胸主动脉夹层动脉瘤形成（呈套管性），夹层动脉瘤破裂致急性大量出血（出血量超过3000ml）、胸膜腔填塞、纵隔内血肿，夹层动脉瘤破裂口处动脉内外壁组织可见溃疡或坏死性改变伴炎性细胞浸润；其余组织及器官未见致死性疾病或损伤。以上结果表明死者生前在任何促使主动脉压力增高的因素作用下，均可诱发主动脉夹层动脉瘤破裂出血，致急性循环呼吸衰竭死亡。

鉴定意见：XXX系因全身广泛性动脉粥样硬化伴胸主动脉夹层动脉瘤破裂，大量出血（出血量超过3000ml），填塞于胸膜腔及纵隔血肿致急性循环呼吸衰竭死亡。

案件结局：卫生局接到法医病理学死亡原因鉴定书后，组织医患双方依据医疗事故管理条例中相关条款之规定，首先启动协商解决途径。结果医患双方对死因鉴定均无异议，院方接受了医疗诊治过程中的部分缺欠，同意给予死者家属部分道义上的经济补偿，患方家属亦表现出高度的理智与理解的心态，充分谅解诊疗过程中的意外性和死者本身所患潜在性疾病的严重性，最终双方在和谐的气氛中，圆满通过协商途径解决了可能发生医疗争议、诉讼案件的发生。

启示：动脉粥样硬化是心血管系统常见疾病，病理变化进展缓慢，明显的病变多见于壮年以后，但明显的症状多在老年期才出现。有资料统计显示，我国人同等程度的主动脉粥样硬化病理变化较欧美人平均晚发生10～15年，同等程度的冠状动脉粥样硬化病理变化则晚发生约15～20年。本案中死者全身广泛性动脉粥样硬化，主动脉弓、冠状动脉、脑基底动脉及胰尾动脉均肉眼可见的粥样斑块，尤其主动脉，从主动脉弓起始部至髂总动脉分支切开发现夹层,中膜分层剥离如套管,夹层腔沿血流方向延伸。如此广泛且严重的动脉粥样硬化在临床确诊病例中实属罕见。主动脉粥样硬化大多数无明显特异性症状，但发展到本例病变的程度，尤其出现器官明显病变时的情况，如细致完善相关检查，明确诊断并不困难。

首先，叩诊时可发现胸骨柄后主动脉浊音区增宽；主动脉瓣区第二心音亢进而带金属音调，并有收缩期杂音。收缩期血压升高，脉压增宽，桡动脉触诊可类似促脉。有资料统计显示夹层动脉瘤患者50%--80%合并高血压,特别与血压波动有关。X线检查可见主动脉弓向左上方凸出，主动脉扩张与扭曲，有时可见片状或弧状的斑块内钙质沉着影。胸主动脉夹层动脉瘤可引起胸痛、气急、吞咽困难、咯血、声带因喉返神经受压而麻痹、气管移位或阻塞、上腔静脉和肺动脉受压等表现，X线检查可见主动脉的相应部位增大；主动脉造影可显示出梭形或囊样的动脉瘤。二维超声显像、电脑化X线断层显像、磁共振断层显像可显示瘤样主动脉扩张。自发性及应激性刺激因素均可诱导动脉瘤破裂，主动脉瘤一旦破裂，可迅速致命。本案例死者系由于胸主动脉夹层动脉瘤破裂引起急性大量失血、纵隔血肿及胸膜腔填塞而致猝死的典型案例。

第二、大多数主动脉夹层动脉瘤患者发病时都有剧烈疼痛。疼痛的部位往往与病变部位相一致,最初主动脉弓内膜撕裂,大多数患者表现为胸、背及肩部的剧烈疼痛,当主动脉夹层内出血波及到胸主动脉、腹主动脉、肾动脉及髂总动脉时,会出现腹部、腰部的剧烈疼痛。因此,当遇有剧烈腹痛,伴恶心呕吐,且高血压时,除考虑急腹症外,也应想到主动脉夹层瘤的诊断。必要时再次详细地询问病史及行仔细的体格检查,重点查血管杂音,及时行影像学检查,以便早期诊断与治疗。本案中死者生前因慢性胆囊炎、胆结石就诊，主诉腹痛、恶心呕吐,接诊医师注意力均集中在腹痛上,未能及时检测血压、行彩色多普勒超声心动图、CT及MRI 检查，故对病史采集不详细,对全身查体不亦不够全面；在鉴别诊断时未考虑到相关心血管科疾病,临床思维相对狭隘。因此，对本病的认识不够是漏诊的主要原因；此外，主动脉夹层动脉瘤破裂猝死案例，国内报道较少,是医务人员没有引起足够的重视的另一因素。

综上所述，司法鉴定与医疗行为过程一样，不但要求具备有充分的理论技术水平，同时要求具备足够的责任心与正义感。