各部位颅内动脉瘤的临床特点

颅内动脉瘤系颅内动脉壁的囊性膨出，是造成蛛网膜下腔出血的首位病因，在脑血管意外的病因中则仅次于脑血栓和高血压脑出血，位居第三。本病好发于40~60岁中老年人，青少年少见。

1．颈内动脉：后交通动脉瘤常发生在颈内动脉发出后交通动脉处的两侧，是一种常见的颅内动脉瘤。临床除SAH常见的症状外，往往因动脉瘤直接压迫动眼神经而出现同侧动眼神经麻痹（眼睑下垂，瞳孔散大，眼球向外下偏斜），该症状可以出现在出血后的2~3天，也可发生在出血前。CT显示蛛网膜下腔出血主要分布在一侧的侧裂池，可累及鞍上池和环池。手术进路可采用翼点进路。

2．前动脉：前交通动脉瘤是颅内最常见的动脉瘤，因该部位同第Ⅲ脑室、下视丘和视交叉等重要结构相邻，动脉瘤破裂出血后易造成相应结构的损伤，特别是下视丘功能障碍。CT可见出血主要分布于前纵裂、鞍上池和视交叉池。63%伴有额叶内侧面的脑内血肿，1/3的脑内血肿破进脑室，79%有脑室内血肿，25%的患者有急性脑积水。通常SAH几天后有20%的患者出现额叶脑梗死，是由于前交通动脉瘤破裂后血管痉挛所致。在脑血管造影的常规正侧位像上有时不能清楚地显示该部位的动脉瘤，应加照斜位像（向对侧倾斜25左右）。应了解动脉瘤对侧前动脉的供血情况，有利于必要时术中行孤立手术。常用的手术进路有翼点进路、额下进路和纵裂进路。

3．海绵窦动脉瘤：为颈内动脉走行于海绵窦内部分所发出的动脉瘤，少见。动脉瘤破裂出血造成海绵窦消息脉瘘，表现为有颅内杂音的搏动性突眼。该部位动脉瘤可因体积大，压迫动眼神经、滑车神经、外展神经和三叉神经的第一支而出现相应的海绵窦症状。

4．眼动脉段动脉瘤：指颈内动脉自眼动脉到后交通动脉之间发出的动脉瘤，该段有眼动脉和垂体上动脉。眼动脉动脉瘤约45%表现为SAH；约45%表现为视野缺损，通常为单眼鼻侧下象限缺损；约10%为两种表现均有。垂体上动脉瘤除表现为出血外，还可因动脉瘤较大而压迫垂体柄，引起垂体功能低下和双颞侧偏盲。手术中需要在硬脑膜外或硬脑膜下磨除前床突，甚至需打开视神经管的外侧壁和上壁才能充分暴露动脉瘤的蒂部。

5．大脑中动脉动脉瘤：主要分布于中动脉主干，以大脑中动脉的分叉部多见。动脉瘤破裂后可因血肿或脑血管痉挛而表现为对侧肢体的活动障碍，上风半球还可有语言障碍。CT可见SAH分布以外侧裂池为主。

6．基底动脉动脉瘤：因动脉瘤的出血主要分布于环池，造成基底动脉及其属支的血管痉挛，脑干缺血，一般出血后临床症状重，预后差。对基底动脉中上段的动脉瘤可采用翼点进路，术中应避免损伤基底动脉和大脑后动脉的穿支。

7．大脑后动脉动脉瘤：大脑后动脉的解剖特点，动脉瘤破裂后出血在CT上主要分布于环池和颞叶内侧的海马旁回。如动脉瘤压迫脑干，临床可表现出脑神经和肢体活动障碍。大脑后动脉瘤手术进路应根据大脑后动脉的解剖分段选择，第一段动脉瘤可采用翼点进路，第二、三段的动脉瘤应选择颞枕进路。手术中应保护穿通支以避免脑干的损伤。

8．椎动脉动脉瘤：椎动脉动脉瘤的主要临床表现为后组脑神经的功能障碍。手术进路可采用桥脑小脑角开颅暴露动脉瘤，对梭型动脉瘤或巨大动脉瘤无法暴露时，可在对侧动脉完好情况下阻断一侧椎动脉。

（编辑： 宛中 ）