粘液表皮样癌

粘液表皮样癌发生在腮腺者最多，约占70%以上。小涎腺者常见于腭部，其他部位，如磨牙后区、颊部、上唇、下唇等部位则少有发生。可发生于任何年龄，以30～50岁多见，女性多于男性，约为1.5∶1。高分化者常呈无痛苦性肿块，生长缓慢。肿瘤大小不等，边界可清或不清，质地中等偏硬，表面可呈结节状。

腮腺肿瘤侵犯面神经时，可出现面瘫。手术后可以复发，但颈部淋巴结转移率低，血道转移更为少见。与高分化者相反，低分化黏液表皮样癌生长较快，可有疼痛，边界不清，与周围组织粘连。腮腺肿瘤常累及面神经，颈淋巴结转移率高，且可出现血到转移。术后易于复发。因此，高分化黏液表皮样癌术低度恶性肿瘤，而低分化黏液表皮样癌属高度恶性肿瘤。前者较常见，后者少见。

粘液表皮样癌的临床表现与临床的分化程度关系密切。高分化型，占多数，一般为无痛性肿块，生长较慢，病程较长。肿瘤体积大小不一，边界清楚，质偏硬，活动，表面光滑或呈结节状。可为囊性，亦可为实性。发生于腭部或磨牙后区者，可见肿块在粘膜下呈淡蓝色或暗紫色，粘膜光滑，质地软，穿刺可抽出少量血性紫黑色液体。

低分化型肿瘤生长较快，常伴疼痛。边界不清楚，呈弥散性，与周围组织有粘连，可破溃而继发感染，形成经久不愈的溃烂面，并有淡黄色粘稠分泌物。有时可形成涎瘘。发生于腮腺者，累及面神经时可发生面神经瘫痪症状及面肌抽搐症状。发生于腭部者，可能破坏硬腭。

黏液表皮样癌的临床表现和肿瘤的组织分型关系密切：①高分化型(低度恶性)，病理分级也常应用黏液表皮样癌(Ⅰ级)加以表示。此类型占85%。此型的临床症状与多形性腺瘤极相似。多数病例以无痛性肿块为第一主诉。其病程可以较长。林国础等报道189例黏液表皮样癌中属高分化型其病程平均为2.7年。10年以上者占61%，肿块直径大小不一，平均直径为2.28cm，其中70%病例为2～4cm。肿瘤部分区域可以表现囊性，也有病例因肿瘤溃破流出淡黄色黏稠分泌液。也有报道肿块穿刺抽出少量血性紫黑色黏液，而误诊为血管瘤或囊肿。高分化型也可发生区域淋巴结转移，淋巴结转移阳性率12%左右。无远处转移。②低分化型(高度恶性)：黏液囊皮样癌(Ⅲ级)。此类型占7%左右。此型病程短，肿瘤生长速度快。体积也较大。约50%病例就诊时病程在1年以内。肿瘤直径平均为3.25cm。常伴有疼痛症状，肿块与周围组织粘连，约20%病者表现出面瘫症状，发生区域性淋巴结转移约为38%左右。可发生远处转移，转移到肺、颅内、肝等。

黏液表皮样癌生长发展缓慢，多系无意发现。病期短者数周，长者可达十余年。发生在腮腺者有些病例临床表现类似多形性腺瘤，触诊质稍硬，活动。但不少病例呈现质硬、界限不清的肿块。虽可触及有活动度感，但应注意并非肿瘤本身的活动度，而是瘤组织浸润腺体、尚未累及腺体以外组织时，肿瘤和腺体的整体活动。如肿物累及腺体以外组织(常为咬肌)则相对较固定。疼痛、面神经麻痹和皮肤粘连固定等征象不常见，若存在则常预示为低分化型者。有些病例临床无面神经麻痹征象，但在手术中见面神经紧贴、甚至从肿瘤中穿过的现象时有所见。如Kane分析报告43例黏液表皮样癌，12例Ⅱ、Ⅲ级者临床表现2例面神经麻痹，手术中发现4例面神经受累。Ⅰ级者31例，临床无1例有面神经麻痹征象，但术中见2例面神经受累。肿物破溃后(不正确的“切开”或手术未能完全切除)经常流出一些淡黄黏稠液体。

发生于腭部的黏液表皮样癌类似于多形性腺瘤，但较硬，黏膜破损后可经久不愈。磨牙后腺发生者常见磨牙后垫组织肿胀、第三磨牙松动、临床表现极似智齿冠周炎，易误诊。国内报道一例，临床误诊为智齿冠周炎，拔除阻生智齿后伤口不愈，疼痛，又诊断为干槽症，多次搔刮不愈。继而摄下颌侧位X线片，诊断为局限性骨髓炎，再次搔刮仍不愈。来院后方明确诊断为黏液表皮样癌(高分化型)。此后因搔刮致癌细胞种植性复发曾4次手术。

颌骨中枢涎腺肿瘤不常见，Brookstne和Huvos复习1945年以来文献报道的颌骨中枢性涎腺肿瘤以及作者的11例共138例，其中黏液表皮样癌89例(64.5%)，居首位。其次为腺样囊性癌25例(18.1%)。颌骨中枢黏液表皮样癌的诊断标准：①有完整的骨密质；②X线证实骨质破坏；③组织病理证实；④黏液染色阳性；⑤涎腺组织无原发性肿瘤或身体其他部位无类似黏液表皮样癌的组织病理表现；⑥除外牙源性肿瘤。颌骨中枢黏液表皮样癌的组织发生来源未确定，一般推测可能是牙源性囊肿衬里上皮黏液化生(mucousmetaplasia)或是在胚胎发育期中卷入颌骨内的涎腺组织。Waldron等复习文献以及作者共66例颌骨中枢性黏液表皮样癌，下颌48例，上颌18例。组织病理表现绝大多数属高分化型。作者综合文献的病例不少系个案报告，长期随诊者不多，术后复发率25%；如长时间随诊可能会更高。刮治术后的复发率约40%。有6例死于肿瘤，死因为不能控制的复发性病变或累及颅底。8例发生颈淋巴结转移，没有远处转移的报道。

黏液表皮样癌局部复发率高，而颈淋巴结和远部位转移率相对较低。林国础等分析报告189例，经手术治疗后26例复发(13.7%)。其中高分化型的141例仅7例复发，复发率5%，而中分化型为44%(15/34)，低分化型为57%。70例曾作颈淋巴清除术，术后病理证实有转移者14例，阳性率20%。若以全组189例计，颈淋巴结转移率为7%。远处转移率为3.2%(6/189)。Thorvaldsson等认为所有黏液表皮样癌均具局部侵袭性，都可在手术后复发，Ⅰ、Ⅱ级复发率10%，Ⅲ级者为71.4%。

一般需经术冰冻切片检查后方能确诊。发生在腮腺者，腮腺造影可见侵蚀性破坏，导管缺损或中断，远端导管出现部分或完全不充盈，管壁不光滑，也可能出现分支导管破坏，碘油外漏等恶性肿瘤表现。CT检查可见边界不清楚的肿块，腮腺腺体破坏或被挤压移位。

（一）大体形态：粘液表皮样癌高分化者与混合瘤相似，呈圆形，肿瘤较小，直径多为2～3cm，少数超过5cm。有的有被膜，但多数不完整，甚至完全无被膜。剖面呈灰白色或浅粉色，偶见分叶，可有多少不等的小囊，内含粘液。低分化者完全缺乏包膜，界限不清，侵犯邻近组织。切面呈灰白色，不分叶，质地均匀，可有散在的小囊及半透明的小灶。

（二）镜检：粘液表皮样癌由粘液样细胞、表皮样细胞和中间细胞组成。粘液样细胞分化成熟时呈杯状或柱状，胞浆透明，核在基底部;分化不成熟时，似腺癌细胞，胞浆内含粘液，胭脂红染色阳性。表皮样细胞类似口腔粘膜的复层鳞状上皮，可见细胞间桥，偶见角化。中间细胞呈立方形，体积较小，大小一致，胞浆少，类似上皮的基底细胞。中间细胞可向粘液样细胞和表皮样细胞演变。高分化者，粘液样细胞和表皮样细胞较多，中间细胞较少，瘤细胞可形成不规则的片状，但常形成大小不等的囊腔，囊壁衬里常见粘液细胞。粘液样细胞可覆盖于表皮样细胞上，也可夹杂在表皮样细胞之间。较大的囊腔可有乳头突入，腔内有红染的粘液。低分化者，主要为表皮样细胞和中间细胞，而粘液样细胞较少，瘤细胞间变明显，可见核分裂，实质性上皮团块多，囊腔少，并可见肿瘤向周围组织侵犯。

（三）生物学特点：粘液表皮样癌常呈浸润性生长，复发率较高，可发生淋巴结转移，转移到骨、脑、肺者较少，但高分化者可有完整包膜，完整切除后复发较少。[2]

粘液表皮样癌原发灶的处理主要是区域性根治性切除。为防止复发，手术应在距肿瘤1cm以外的正常组织内进行肿瘤切除。腮腺高分化粘液表皮样癌首次手术治疗者，不管病期如何，一般采用保留面神经的腮腺全切除术；低分化型浸润面神经的机会较多，如面神经受累，应行牺牲面神经的腮腺全切术，如果及的面神经长度较大，可以在切除一段神经后做神经移植。发生在颌下腺的粘液表皮样癌，应行颌下三角清扫术。发生在腭部者，应做部分上颌骨切除术。如肿瘤已侵犯周围组织，应做扩大切除术。

粘液表皮样癌的区域淋巴结转移率较低，除低分化型可考虑选择性颈淋巴清扫术，高分化者一般不做选择性颈淋巴清扫术。Perzik等强调，只有在切除原发肿瘤时确定颈淋巴结有转移者，才做颈淋巴结清扫术。

粘液表皮样癌对放射治疗不敏感，但对低分化型术后可配合使用放射治疗，有可能提高疗效或减少复发。