神经源性体位性低血压晕厥一例治验录

该例患者是一例顽固性的植物神经损害，临床表现体位性低血压，坐立则晕厥，只能躺卧，多家医院治疗，西医束手无策。寻医于此，我仅用纯中药治疗，经过近一年40次复诊，使患者终获临床痊愈。治疗过程一波三折，满布荆棘，个中道理值得回味。为展示该医案的全貌，特将治疗过程全文照录如下，以供同道斧正！广州中医药大学深圳附属医院针灸科吴永刚

何XX，女，34岁，文秘，深圳光明新区。2010年10月20日初诊。 【现病史】父亲代述，该患平素健康，生活工作于北京。 发病前一周感冒，自觉胃部不适，食欲差。5月3日上午一人独自在家，起立后开冰箱门取食物的过程中，突发眼前黑蒙，昏厥而倒地，意识丧失。少顷既苏醒，站立则头晕，躺卧于沙发。在家人的陪同下，碾转于北京海军总医院、301医院等各大综合性医院的神经科、心内科进行一系列详细的检查，未见明显的阳性指征，病因不明确。经多科室专家会诊考虑：神经反射性晕厥，与交感神经感染有关？常规治疗月余未见明显好转，体位改变或站立时仍发晕厥，伴有四肢抽搐。同时出现恶心呕吐症状，进食困难，体重下降。一时难以取效，为寻求中医治疗而出院。 于北京国医堂寻得名老中医诊治，一次携半月中药于家中煎服，毫无寸效。病情不断变化，稍一坐久则昏厥，食欲差，身体消瘦明显。其父母在深圳，担心女儿无人照料，遂接回深圳治疗。 回深圳后，症状未见好转，同时因阴道反复出血2个月，致轻度贫血而入住北京大学深圳医院神经科。反复检查未能明确病因，晕厥频作，恶心呕吐仍在，仅能对症治疗，尚无好的治疗方法。建议于家中静养，定期复诊，可以寻求中医治疗。 为了系统的中医治疗遂住进深圳市中医院脑病科。住院期间又进行一次外院神经科会诊，不得已，建议长期口服激素（强的松40mg/次.日）以维持血压，实际是利用激素的副作用而使血压升高。住院一段时间中西医疗法仍不能稳定病情，头晕明显，坐位即现头昏晕厥，难以站立。经过5个月的病痛折磨，身体消瘦，恶心，饮食难进，大便几日一行难解，气短乏力，语声低微，体重从病前的105斤降至74斤，每日静脉营养支持。多次求医，中西医遍治仍看不到效果，父母及家人为此心力憔悴。女儿的每一次晕厥，父母看在眼里，痛在心上，每日处在担心恐惧当中。但父母并没有放弃为女儿求医的决心。此时医生建议何不试试针灸，这才有机会来我门诊延医。因患者只能躺卧，由家中来此针灸极不方便而取消，为此仅靠中药治疗，遂开始了漫长难熬的一年中医求治之路。 【刻诊】起立则昏厥五月余。面色苍白，慢性病容，身体羸瘦（74斤），大肉欲脱，四肢如柴，腹如凹舟，起则昏厥。发时二目上视，四肢拘急。伴有①大便三、五日一行，需用药方解，初鞭后溏；②入夜咳，见痰，甚则泛恶致呕；③食纳差，胃脘痞闷；④目视昏花，头昏沉重，气短乏力，动则尤甚，语声低微；⑤月经渐少，色黑，至今两月未至。 查体：平卧血压85/50mmmHg，双侧瞳孔不等大，左侧直径3.0 mm，右侧直径6.0mm，右眼对光反射消失，左眼对光反射迟钝，余则（-），舌质淡苔薄脉沉缓。印诊：体位性低血压（晕厥）；厥证（大气下陷）【建议】①心态平和②针灸③中药： 生黄芪50白术20茯苓30半夏15党参30黄连10砂仁15防风10柴胡10白芍15陈皮15炙甘草10生姜10大枣3枚三剂水煎 2010年10月25日二诊 【医案】该患病五个月，主症起立时昏厥不识人（伴有四肢抽搐），现大便痞塞不通。此乃中焦虚，清阳不升，大气下陷，中焦隔拒之证。舌脉如前。上方后症稍缓，药力轻，调方如下：生黄芪75 白术20党参30茯苓30半夏15黄连10砂仁10陈皮15柴胡10当归20葛根15炙甘草10生姜10大枣5枚三剂水煎服2010年10月28日三诊 上方三剂后，头晕缓解，乏力缓，现大便仍未通，有肠鸣，食纳差，咽中有痰，舌脉如前。上方生黄芪增至100、芦荟10（酌情用之），三剂水煎服。2010年11月1日四诊 上方三剂大便通，如羊粪。头晕较前缓解，舌脉如前。通便为要！太子参30 党参30茯苓20石斛20黄精20砂仁15半夏15枳实15厚朴15陈皮20当归20炙甘草15三剂水煎服2010年 11月 5日五诊上方后，大便已通，一日一行，不软不鞭，正常排便。但胃脘痞满，食纳差。初露端倪。激素（强的松）已减至6粒/日。【案】大便通，表明腑气已通，气下陷已缓。惟中焦痞满，脾胃虚仍在。治以开痞、升阳治法。

守10月28日方减芦荟，加红参10（炖盅1小时，药汁兑服），黄连、砂仁各增至15。三剂水煎服。 2010年11月8日六诊 上方后，大便未通，仍是下陷之证未祛，腑气不通。先以通便为要，佐以扶脾。今日查体：左眼仍扩大（6mm），但可缩瞳（迟钝），较前有恢复。舌脉如前。守11月1日方炙甘草增至20，三剂水煎服。2010年11月11日七诊 【案】上方后大便一日一行。腑气通，隔拒已除，阴阳相交，晕厥未再发。但中气未来复，停润肠通便之剂又现隔拒，应扶中气，佐以调和中焦开痞为要！舌质淡苔薄脉细。生黄芪100 白术20 太子参30 姜半夏15黄连10砂仁15 厚朴15枳实15石斛20柴胡15 白芍15炙甘草20生姜10大枣3枚五剂水煎服2010年11月17日八诊 上方五剂后，大便三日一行，便软排便无力，食纳差，肠鸣，转矢气，面如满月，颜面麻（此乃激素所为，现强的松4片/日，隔日一次），正在减量。【案】现大便已通，但三日一行，胃纳差，仍为中土虚，受纳、转运不足。喜冷饮，但手足不温，此乃激素药毒所为，气阴两伤，扶中土，益气养阴。太子参30 党参30 麦冬15 玉竹15砂仁15半夏15 陈皮15 茯苓20白术15柴胡10 桂枝10 炙甘草15生姜10大枣3枚五剂水煎服 2010年11月22日九诊 上方后，隔日一便，便软排便无力，现已无晕厥，胃脘不胀，食纳渐佳，一日多餐，眠后易醒，入夜干咳，激素减至3片/日。舌脉如前。仍扶中土，升清阳举陷。

① 生黄芪100 白术20 太子参30 姜半夏15 黄连5砂仁15 陈皮15枳壳15石斛20柴胡10 茯苓15炙甘草20生姜10大枣3枚七剂水煎服② 红参10 炖盅 药汁兑服。2010年11月29日十诊 上方后，仍食纳差，大便二、三日一行，初硬后软。余则尚可。现体重35Kg，激素减至2片/隔日一次。经追述，该患病初起既现胃纳差，大便难解，初硬后软。仍以扶土，调和中焦为要。生黄芪50焦白术20 太子参30 姜半夏15砂仁10陈皮15木香5焦三仙各10茯苓30厚朴15当归15炙甘草10生姜10大枣3枚五剂水煎服 2010年12月2日十一诊近日因咽中痒而咳，致呕吐频作，大便三日一行，便干如羊粪，口水多，乏力，舌脉如前。 【案】此案至此，病已过半矣！目前主症：①咽中不适，因咳作呕 ②大便三日一行，干如羊粪 ③口水多。咽乃胃之门户，喉为肺之门户，肺胃阴虚则作咳。因咳致呕，乃胃气虚，浊阴不降而致呕。大便干如羊粪实为胃气阴两虚，无水行舟之故。口水多与流涎同为一症，中阳虚故也。益气养阴，调和中焦。太子参30 党参30 茯苓20 半夏15厚朴15石斛20 黄精20 麦冬15当归15枳实15 陈皮15 炙甘草15生姜10大枣3枚三剂水煎服 2010年12月6日十二诊上方后，大便一日一行，量少，鞭如羊粪，胃气已通，口水多，偶咳。晕厥未再现，但走久则目视昏花。Bp:120/80mmHg舌脉如前。上方加花粉20 砂仁10五剂水煎服。 2010年12月12日十三诊 上方伍剂大便一日一行，初鞭后软，咽痒咳缓，口水缓。惟食纳差！激素已停两日，血压已经稳定，动则眼花头晕，但可站立行走，至今再无晕厥。 【案】病至此，晕厥祛，大气下陷危症已除。惟中焦受纳差，因此，头晕眼花亦为中焦气虚之象。但前症咽喉痒、便干，亦有气阴两伤之征。继续前法，佐以芳香醒脾之药。 上方减枳实、花粉、当归；加砂仁15、白术20、茯苓30、木香5五剂水煎服。 2010年12月20日十四诊今日来诊，胃黏膜保护药等西药一并停掉。仍食纳差，食之无味，食后无不适。大便二、三日一行，大便不鞭，但排便无力。自觉头皮疼，颜面麻，行走久则有头晕感。治以理中焦健脾升阳为要！生黄芪75白术20党参30姜半夏15砂仁15陈皮15当归20茯苓20防风10柴胡10肉苁蓉30炙甘草15五剂水煎服2010年12月27日十五诊

上方后，胃口仍差，大便不鞭，但大便少，二、三日一行。余症尚可，舌脉如前。生黄芪50白术20茯苓30党参30半夏15砂仁15陈皮15焦三仙各10柴胡10石榴皮15木香5炙甘草10生姜15大枣5枚五剂水煎服2011年1月5日十六诊 上方后停药两日，仍大便通。而日一行，便不鞭，纳呆!!! 舌脉如前。上方减柴胡，加当归15、升麻10，黄芪增至75七剂水煎服。 2011年1月12日十七诊上方后大便通，便少，仍起则头晕，动则尤甚。舌脉如前。生黄芪75 白术20党参30茯苓20阿胶15当归20升麻10柴胡10半夏15焦三仙各10砂仁15炙甘草15生姜3片大枣3枚七剂水煎服 2011年1月19日十八诊 上方头晕已缓！便通一日一行，不干结。舌脉如前。上方减当归，加山药20、山萸肉20七剂水煎服。 2011年1月26日十九诊 上方后三日大便难，加芦荟行则腹泻，食纳差，舌脉如前。守1月12方减当归，七剂水煎服。 2011年2月1日二十诊 上方后症缓，大便二、三日一行，便溏，便时腹痛。余则如前。舌脉如前。黄芪75焦白术20党参30干姜15升麻10柴胡10半夏15砂仁15茯苓20山萸肉20当归10炙甘草15生姜2片大枣5枚五剂水煎服2011年2月14日二十一诊上方后仍有起则头晕伴目眩、耳鸣、手抖。停药六天，大便四日未行。黄芪100 白术20茯苓30升麻10柴胡10半夏15陈皮15当归10砂仁15山萸肉20煅牡蛎30 阿胶15炙甘草15 生姜10大枣3枚七剂水煎服 2011年2月14日二十二诊 上方后症稳，较前缓解。上方减阿胶，山萸肉增至40，七剂水煎服。 2011年2月14日二十三诊此病治疗至今，无胃脘不适，便可，但体虚不支，行走久仍困难。体重下降（34Kg）。舌脉如前。中土失健运，大陷之证已祛。继续扶中土，佐以补肾助阳。黄芪75焦白术20 茯苓20党参30半夏15砂仁10陈皮15枸杞20仙灵脾20 阿胶15山萸肉30补骨脂20炙甘草15生姜10大枣5枚七剂水煎服2011年3月9日二十四诊 近几日，头皮后枕部重痛，颜面麻，胃纳仍差，大便可。上方减加山药20 木香5 砂仁15七剂水煎服。2011年3月16日二十五诊近几日，又现头晕（间作性），伴有耳鸣如蝉，余（-），舌脉如前。① 红参10 炖盅药汁兑服。② 生黄芪100党参30白术20半夏15升麻10当归15陈皮15枸杞20阿胶15砂仁10山萸肉30 炙甘草30生姜1片大枣2枚五剂水煎服2011年3月23日二十六诊 上方后症状明显改善！惟耳鸣仍在，舌脉如前。上方加煅牡蛎30五剂水煎服。2011年4月1日二十七诊 昨日感寒，周身痠痛，咽痛微。其父代述，舌脉不详。香薷20桂枝30白芍30荆芥15防风15细辛5白芷15白术15炙甘草15生姜20大枣5枚三剂水煎服 2011年4月11日二十八诊 上方后感冒尽愈。又服16/3方五剂。自觉体力渐增，可独立行走、上楼，语声渐增，舌脉如前。守16/3方七剂水煎服。2011年4月22日二十九诊 近日因饮食不当，肠鸣腹泻。致清阳不升反陷则头晕再现，但较前症状轻微，舌质淡苔薄脉沉细。守16/3方加山药30、砂仁增至15（后下）七剂水煎服。 2011年4月29日三十诊 现偶有头晕，上方后调节饮食，肠鸣腹泻已祛！舌脉如前。但瞳孔仍异常，右眼叫左眼瞳孔扩大，对光反射迟钝。考虑植物神经损害可能？守16/3方加桂枝15、砂仁增至15（后下），七剂水煎服。 2011年5月9日三十一诊 近几日，后背汗多，舌脉如前。上方减阿胶，加煅牡蛎30 黄芪减至80七剂水煎服。 2011年5月20日三十二诊 【案】病已至此，主诉胃纳差，体力欠佳。久病伤正，中焦益损，中土弱，运化乏力，四维不转。治中焦为要，中土运则气血生化之源足，百病祛矣！重在调脾胃。炙黄芪50焦白术15党参30茯苓30姜半夏15缩砂仁10广木香5 枳壳15陈皮15焦三仙各10山萸肉20当归20炙甘草15生姜1片大枣2枚七剂水煎服 2011年5月30日三十三诊 上方后，症状稳定，舌脉如前。守上方七剂水煎服。2011年6月10日三十四诊 上方后，胃纳渐起，体力渐增，行走较前灵活，但头昏沉，可扶梯上楼（三楼），舌脉如前。上方减当归，加阿胶5，红参5 七剂水煎服。 2011年6月27日三十五诊 自患病以来，月经闭止，近来月经已复来两次。上方后，月经已第二至，现经行第二天，舌脉如前。上方减焦三仙、阿胶，加莱菔子15、山楂10，砂仁增至15 七剂水煎服。 2011年7月8日三十六诊 上方后，胃纳尚可，舌脉如前。仍扶中土。生黄芪50 焦白术20党参30半夏15砂仁10陈皮15茯苓20菟丝子20当归15山萸肉20阿胶10炙甘草20生姜2片大枣2枚七剂水煎服 2011年7月25日三十七诊 上方后，食纳、二便可。舌脉如前。守上方，七剂水煎服。2011年8月8日三十八诊 上方后，偶有干咳，舌脉如前。上方减菟丝子，加桔梗10 七剂水煎服。 2011年8月23日三十九诊 现病情稳定，活动越久，偶有头晕，饮食尚可，大便2-3一行，舌脉如前。【案】该患西医诊断“体位性低血压”，依据发病症状、历经一年的治疗，症状改善情况看，考虑“交感干炎”或“植物神经格林巴利综合征”？ 现该患站立或行走时出现头晕，视物昏花，不耐劳作，余症尚可，仍以扶中阳为主，携方返京，以善其后。 ① 红参10 炖盅药汁兑服。② 生黄芪50 白术20党参30茯苓20半夏15砂仁10柴胡10当归15 阿胶10木香5山萸肉15 炙甘草15七剂水煎服 2011年9月20日四十诊 今日其父赠送铜铸“宝壶”以为谢忱！告知其女儿返回京北京家中，饮食大增，一切尚好！瞩其调饮食，注意休息，以求尽愈！

【按】体位性低血压又称特发性直立性低血压 是一种少见的特发性多系统变性病，自主神经功能异常是其最具特征性的临床特点 临床表现患者从卧位到坐位或直立位时，或长时间站立出现血压突然下降超过20mmHg，并伴有明显症状，如头昏、头晕、视力模糊、乏力、恶心、认识功能障碍。初期症状较轻，需站立相当长时间才能出现症状，严重者直立立即出现晕厥，需长期卧床。 体位性低血压的发病机制目前尚不明确，临床无特效的治疗方法。治疗主要改善患者的功能状况，多选用非药物治疗，常用的治疗方法有：斜床站立训练、腹带和弹力袜、浴疗法、手法治疗等。这些方法并不能从根本上解决此病。这是一个令医生非常棘手的疾病。

该患经过近一年的中药治疗，获得了满意的疗效。体会如下： 1、该患者体位性低血压的可能病因该患的主要临床表现，坐立或直立时，导致血压下降，表现头晕甚则晕厥等一系列临床症状，符合体位性低血压的诊断。是何原因导致的呢？目前此病病因不明。但有一种倾向，认为是中枢神经或周围自主神经系统的变性疾病，导致中枢或周围自主神经系统功能失调，脊髓胸段的侧角神经元节前纤维变性，从而产生直立性低血压 变性病所致？首先，神经系统的变性病临床起病隐匿，病程长，症状出现时已经有很长时间发病过程；而该患是突然起病（仅有一周）；第二，假如是变性病所致，也是中枢神经系统的多系统变性，而该患者自始至终仅表现植物神经系统的症状，并未波及其他系统；第三，变性病病势多呈进展性加重，预后不佳，能够延缓病情就是临床最佳疗效。该患的治疗结果表明病情逆转，临床痊愈！由此可知，该患的体位性低血压应排除变性病所致的可能。 植物神经包括交感神经和副交感神经。交感神经的效应器主要分布在平滑肌上，体内分布在各个脏器，躯体支配血管、汗腺、立毛肌，瞳孔扩大肌、睑板肌等。其中血管平滑肌受交感神经的独立支配，当交感神经受到刺激兴奋时，血管平滑肌收缩血压升高；当交感神经受到损害，功能降低或消失则血管平滑肌弛张，血压就会下降，直立时表现尤为明显，甚至导致脑部血液灌注不足而晕厥。该患者的体位性晕厥的发病机制可能就在于此。 副交感神经主要是分布在内脏器官上，绝大多数器官由迷走神经支配，但口腔的腺体、瞳孔括约肌等还是由副交感神经支配。该患除了消化道症状：食欲差，胃胀，大便秘解、腹泻…,还有一个重要的体征就是瞳孔异常。双侧瞳孔不等大（右侧瞳孔扩大，左侧直径3.0 mm，右侧直径6.0mm）；右眼对光反射消失，左眼对光反射迟钝；双瞳孔不同圆（右瞳孔鼻侧、左瞳孔颞侧缺如）。 瞳孔的功能是由瞳孔括约肌和扩大肌产生的，副交感神经支配括约肌管理瞳孔收缩，交感神经支配扩大肌管理瞳孔扩张，二者功能正常相互作用维持瞳孔正常生理功能（等大同圆，直径2-5mm，对光反射存在）。该患者的瞳孔是扩大的（右侧6mm），表明损害了瞳孔的交感神经，双侧瞳孔对光反射减弱或消失表明损害了瞳孔的副交感神经。瞳孔的交感神经副交感神经同时损害。 以上分析可知，该患者植物神经损害广泛，是多处损害。加之起病急，倾向于植物神经系统的炎症。这样一个多处广泛的损害，显然不是一个局部病灶所致。据患者描述，晕厥前一周又感冒病史，据此还是倾向于自身免疫性疾病——植物神经系统格林巴利综合征。 2、中医也可起沉疴 这是一例顽固性的体位性低血压患者，患者来此初诊时病程已历五个月，病情未见点滴改善，反而加重，昏厥频作，身体羸瘦，可谓急难顽症。西医束手无策，中医如何治疗？辨证论治。 回顾该病案的整个治疗过程，分为两个时期——急性期和恢复期。急性期的主要症状是坐立晕厥，大便不通。

晕厥是该病的急症、顽症，教材更有专篇论述。“阴阳气不相顺接谓之厥”（《伤寒》语），头乃清阳之府，清阳不达清空，清空失养，轻则头晕、昏沉，甚则昏厥。坐起或站立更会导致晕厥频作。表明中土虚衰，元气大虚，清阳不升，大气下陷之证。中焦脾胃虚损，中焦隔拒，无力推导，大便不通，几日一行。针对此证，急性期的治疗重在大补元气，升阳举陷。以东垣升阳益胃汤加减。期间针对大便不通，胃脘胀满之症，论治稍作调整。经过十三次面诊，晕厥祛，起立可，大便通，急症已祛。 恢复期的主症是头晕、胃纳差。这是顽症，是中土弱的真实表现，针对此证采用补土升清之法，方用补中益气汤加减。佐以芳香醒脾、益气养阴之法，经半年余的调治，头晕祛，胃纳可，疾病终获痊愈！具体论治不再赘述。 以上论治表明，急难顽症并不可怕，只要辨证准确，论治入微，守方到底，定会收全功。中医也可其沉疴！2011，9，29 家