带状疱疹后遗神经痛

带状疱疹是由水痘-带状疱疹病毒感染引起的一种以沿神经分布的群集疱疹和神经痛为特征的病毒性皮肤病。中医称为“缠腰火龙”、“缠腰火丹”。民间俗称“蛇丹”、“蜘蛛疮”。神经痛为本病的重要特征，一部分患者疱疹消退后仍然存在被侵犯部位神经痛, 可能持续数月甚至数年，称为带状疱疹后神经痛。约有10%带状疱疹患者可并发带状疱疹后遗神经痛，其发病率与年龄成正比，50~59岁为49%，60~69岁为65%，70~79岁为74%。即年龄越大越容易发生带状疱疹后神经痛，故老年人多发。我国的老年人口日益增高，带状疱疹后遗神经痛的发病率也持续增高。一般的疼痛治疗难以奏效，患者长期遭受疼痛的折磨苦不堪言，不仅情绪低落，生活质量低下，而且患者情绪抑郁，对生活失去信心，甚至有自杀倾向。有人将此痛称为“天下第一痛”。因此对此病要把握最佳治疗时机。北京大学第三医院疼痛医学中心贾东林

发病机制： 带状疱疹的已存在很久远，而人们直到十九世纪后期才明白它是一种病毒性疾病。现在我们知道水痘-带状疱疹病毒是通过皮肤的感觉神经末梢侵入人体，然后进入脊神经后根的神经节细胞内，呈休眠状态，当机体正常免疫防卫机制受损伤或抑制时，就会激活水痘-带状疱疹病毒，从而发病，由于病毒侵犯感觉神经，所以临床上几乎所有病人都存在程度不同的疼痛。带状疱疹后遗神经痛的确切发病机制尚不完全清楚，但与下面因素有关：年龄偏大；疱疹病毒感染；患者免疫力低下；患者的特异体质；带状疱疹后治疗不及时；即使进行抗病毒治疗，但没有进行积极的神经阻滞治疗。

病理改变： 带状疱疹后遗神经痛的病程一般约2-5年，有关其病理改变目前尚未完全明确，其疼痛虽然与疱疹病毒相关，但人们认为它们是两类不同性质的疼痛。有资料表明带状疱疹后遗神经痛病人受感染的一侧背角萎缩及感觉神经节发生病变。患带状疱疹后遗神经痛病人的神经系统受到疱疹病毒广泛而严重的损害，不仅有脊髓后根神经节的脱水、Wallerian退变、明显的囊性变和神经节神经元细胞数量显著降低外，而且外周神经，尤其是有髓鞘的粗神经纤维轴突减少及明显的胶原化，脊髓后根神经节内也会出现慢性炎性细胞浸润。患者的脊髓背角有明显的退行性改变。影像学和尸体解剖研究也揭示其脊髓背角会出现明显萎缩。

尸解研究还证明病程长度的患者脊髓周围炎症反应明显，可见有较多的淋巴细胞聚集，脊髓背角及脊髓后根神经节有变性改变。而在完全恢复的患者中，未发现明显的中枢神经系统的变化。带状疱疹后遗神经痛的疼痛机制涉及损伤的外周传入纤维的异位放电，神经元的交互混传，脊髓背角神经元的敏化，脊髓抑制性神经元的功能下降等。

临床表现及特征：带状疱疹后遗神经痛是困扰中、老年人的顽固性疼痛，其持续时间短则1-2年，长者可超过10年，有的甚至超过数十年。带状疱疹最常累及的神经是肋间神经，占总发病数量的70％以上；其次所累及的是三叉神经、坐骨神经，较少出现的是颈神经、臂丛神经、阴部神经等，基本上侵犯的是感觉神经，对运动神经纤维几乎没有影响。当急性期皮疹愈合后，病变的皮肤常呈现红色、紫色或褐色。色泽消失后，常遗留灰白色瘢痕，有时也可发生严重疼痛而无瘢痕遗留。瘢痕区一般表现为感觉减退，并常出现感觉消失，但是触摸刺激常引起明显的浅表组织痛（异常性疼痛，俗称触痛），伤害性刺激可引起疼痛增强，或者对触摸的敏感程度增加。患者的疼痛常以自发性闪电样或撕裂样疼痛出现，可因与病变皮肤的接触而加重，例如极其轻微的衣物摩擦。疼痛的性质，以自发性刀割样或闪电样发作痛或持续性烧灼痛为主，多数患者疼痛程度难以忍受。大部分患者表现为痛觉过敏，轻轻触摸即可产生难以忍受的疼痛，部分患者以感觉功能减退为特征。除此之外，还可因体力活动、温度变化和情感压抑而加重。由于对剧烈疼痛的恐惧，患者的心理负担沉重，情绪抑郁，容易产生心理问题。

治疗：常规的镇痛治疗效果较差。目前多数主张以口服药物、皮内注药、神经阻滞相结合的综合疗法，可取得满意的疗效。

（1）早期抗病毒治疗非常重要，抗病毒药物有：阿昔洛韦、伐昔洛韦等。（2）药物治疗：药物治疗方面比较成熟，国际指南提出：三环类抗抑郁药、抗癫痫药及利多卡因贴剂为一线用药，阿片类及曲马多为二线用药，辣椒素贴剂和丙戊酸钠( 德巴金) 为三线药物。近年来，应用加巴喷丁及普瑞巴林治疗带状疱疹后遗神经痛，取得较好疗效。（3）皮内注药：将局麻药注射于病变区的组织内，阻滞神经末梢而达到麻醉作用。利多卡因等局麻药可阻断感觉纤维的疼痛传导，打断疼痛的恶性循环，同时也阻断反射性交感神经系统亢进作用，促使局部血管扩张，改善血运，促进组织功能恢复。此种方法是最近推广的一种新的治疗方法，效果满意，简单易行、安全、副作用少。（4）神经阻滞：根据疼痛部位，可选用周围神经阻滞，星状神经节阻滞或硬膜外阻滞。是一种最有效的治疗方法，只要局部没有明显的感染，对确定侵犯神经干的注射可以起到止痛、改善局部血液循环、抗感染、增加皮损愈合速度、减少后遗症的作用。（5）电生理及神经调节术：这种方法的原理是通过电极适当地刺激能产生疼痛的目标神经, 从而产生麻木样感觉来覆盖疼痛区域, 从而达到缓解疼痛的目的, 主要分为经皮神经电刺激、外周神经刺激、脊髓电刺激等。（6）对于疼痛顽固，采用各种方法效果不佳或疗效不能维持时，运动神经阻断后对病人影响不大的病人，可采取神经毁损注射，如：肋间神经、三叉神经、颈神经等。主要分化学方法和物理方法。酒精、酚甘油及苯酚是常用的化学毁损药物但必须有经验丰富的疼痛科医生或麻醉科医生来操作，否则会导致严重后果。（7）带状疱疹后遗神经痛神经损伤修复非常困难，治疗过程比较漫长，近年来在临床上使用神经生长因子，神经营养因子等，在被损伤的神经纤维修复过程中发挥积极作用。

预防：（1）生活规律，饮食营养丰富，心情舒畅，坚持体育锻炼，增强体质，提高自身免疫力。（2）一旦确诊患有带状疱疹，抓紧时间接受正规治疗，以免耽误病情，在急性带状疱疹早期，就进行神经阻滞治疗，该方法不仅镇痛效果确切，而且可明显改善局部血液循环，加速病损皮疹的愈合和预防急性带状疱疹后遗神经痛的发生。（3）在急性带状疱疹期，应用综合治疗，早期应用抗病毒、皮质类固醇类及抗炎镇痛药物，及早进行止痛治疗，防止疼痛的中枢敏化。争取一次彻底治愈。（4）预防性注射减毒水痘病毒活疫苗，或者注射水痘-带状疱疹病毒免疫球蛋白。