癃闭

癃闭是以小便量少，点滴而出，甚至小便塞不通为主症的病变。其发病亦与多种原因相关，有感受外邪，饮食偏嗜，情志失调，劳欲体虚,他病转化等方面。癃闭的病机主要是湿热蕴结，肺热气壅，脾气不升，肾元亏虚，肝郁气滞，尿路阻塞，膀胱气化失常，或尿液排出受阻而致。病变主要在于膀胱，与肺、脾、肝、肾及三焦有关，尤与肾的关系密切。病性有虚实，辨证当分虚实及缓急轻重。治疗应着重于通。实证常见膀胱湿热、肺热壅盛、肝郁气滞、尿路阻塞,虚证常见脾气不升、肾阳衰惫。除辨证治疗外，应及时采用相应外治法以缓其急。

1 ．癃闭病变的相关脏腑及其导致癃闭的机理。

癃闭的病机主要是湿热蕴结，肺热气壅，脾气不升，肾元亏虚，肝郁气滞，尿路阻塞，膀胱气化失常，或尿液排出受阻而致。病变主要在膀胱，与肺、脾、肝、肾及三焦有关，尤与肾关系密切。病变涉及三焦，上焦之气不化，主要责之于肺；中焦之气不化，主要责之于脾；下焦气化不行，责之肝、肾、膀胱，尚有尿路阻塞不通而致。

在膀胱，主要是湿热蕴结，气化不利而致。在肺热盛气壅，失于肃降，上源不通，下流失畅，水道不得通调，水液不能下输膀胱而致；或肺热下移膀胱，热郁气闭，发生癃闭。在脾为虚，气虚不升，浊阴难以下降，气虚下陷，水液失于转输而致。在肝气机郁滞，三焦水道不畅，膀胱气化不利而致。在肾为虚，肾元亏虚，或肾阳不足，命门火衰，膀胱气化无力，“无阳则阴无以生”，不能化生尿液，或尿液潴留而溺不得出；或肾阴亏虚，“无阴则阳无以化”，气化不行，或阴竭而少尿、无尿，发生癃闭。在尿路，可因瘀血肿块、败精砂石阻塞，或外伤手术而致尿路窄狭，尿液难以排出。

2.癃闭与其他疾病的转化关系。

癃闭可由其他疾病转化而致，主要与水肿、淋证相关。水肿后期，脾肾衰败，气化不行，小便点滴短少或尿闭不通，可发生癃闭。淋证中的热淋，若湿热壅遏，加重膀胱气化不利；石淋砂石较大，导致尿路突然阻塞不通；膏淋日久，可致浊瘀阻塞，使尿道狭窄或不通；劳淋脾肾两虚，久则衰败；上述诸多淋证，皆可导致癃闭。其他疾病，如咳喘病久，气阴耗伤，或痰热、痰浊壅肺，失于肃降；腹腔手术及腹部外伤，损伤尿道；剧痛病变而致气机闭滞等，皆可发生癃闭。

癃闭若不能及时缓解，持续少尿或无尿，可发展导致关格危证，出现恶心呕吐，水肿腹胀，喘促胸闷，头晕目糊，甚至抽搐、昏迷，预后凶险，可致死亡。

3.癃闭虚实、缓急的辨别。

辨析癃闭，首应分辨虚实。膀胱湿热、肺热气壅、肝郁气滞、尿路阻塞所致者属实；脾气不升、肾元亏虚者属虚。实证多起病急骤，小腹胀痛或满急，小便短赤灼热，舌红或暗紫，舌苔黄或黄腻，脉数或弦、涩。虚证起病一般较缓，病程较长，面色少华，小便排解无力，神疲倦怠,气短声低，小腹坠胀，腰酸肢冷，舌淡，脉沉细弱。

分辨缓急，是相对而言，因为癃闭皆属危急病变，但闭而无尿者更急，癃而少尿点滴，相对较缓。癃闭为病，有两种情况，一是膀胱有尿，尿液蓄积不泄,小腹胀满膨隆；二是气化严重衰竭，阴津枯涸，以致膀胱内无尿液，小腹并不胀满，二者皆急，尤以后者更急更重。

4.癃闭的治疗应着重于通。

癃闭以排尿点滴量少，或闭塞不通为特征。癃闭病位主要在于膀胱，膀胱属腑，六腑以通为用，故治疗应着重于通。但通是目的，并非皆用分利通导之法，应分辨虚实及缓急轻重,区别膀胱内有尿无尿，辨证施治，而不可滥用通利。癃闭实证，采用清利湿热、疏调气机、行瘀散结等法而通水道；虚证采用补益脾肾、升清降浊之法，助其气化，则小便可通。脾肾虚证，若膀胱尿液潴留而不通，属本虚标实，补虚应结合通利；若肾虚而膀胱无尿或少尿，则非通利所宜，属阴津枯涸者，养阴增液，属阳衰气化不行者，温补肾阳，阴液复，气化行，小便自通，若单行通利，反而伤正，加重病变，甚至导致严重的后果。

5.治疗癃闭要重视外治法的应用。

《素问 · 标本病传论》指出：“大小不利治其标”。癃闭病情危急，根据其病变部位及特点，常采用外治法以缓其急。应用外治法，首先要掌握其适应证，根据腹部有无胀满膨隆，判断膀胱内有尿无尿，凡膀胱尿液潴留不泄者，则应及时采用外治疗法，若肾功衰竭，导致少尿无尿，则非外治所宜，难以取效。

常用外治法有取嚏、探吐，药物外敷，导尿及针灸按摩等。取嚏、探吐是根据滴水之器，闭其上窍则下窍不通，开其上窍则下窍必利的自然现象，采用下病上治之法。取嚏是通过开肺气以畅下焦，探吐通过升举中气以畅下焦。药物外敷是选用辛香之品，敷于小腹膀胱部位，刺激膀胱而引起排尿的方法，多选用葱、蒜、麝香等品，或将某些药物炒热外敷，使热气透达膀胱而起到治疗作用。导尿法是缓解症状的有效方法，是临床常用方法，有条件者应及时采用，应注意消毒，防止感染为患。针灸按摩法方便易行，应用针法主要采用远端取穴，使针感上传至小腹，尽量避免局部取穴，以防刺伤膀胱；灸法主要用于虚证的治疗；按摩要注意手法，轻重适宜，防止忽轻忽重对膀胱造成损伤。

6.治疗癃闭下病上治法的应用。

癃闭病变表现于下焦，膀胱阖多开少，尿少或尿闭，由于脏腑整体相关，水道上下贯通，有病在上而影响及下者，常取下病上治之法，主要是从肺、脾调治。如肺热气壅，清肃不行，上源不通，治当清泄肺热治其上，使源通流畅，可用清肺饮加减。根据“上窍开则下窍自通”的道理，治疗癃闭，在辨证论治的基础上，常加用桔梗、杏仁、紫菀等宣降肺气，或配用取嚏法以开肺气，有助于水道之通畅。病在中焦，脾气不升而浊阴不降者，当补益中气，欲降先升，升清降浊，可用补中益气汤。或配用探吐法，“以提其气，气升则水自降”。凡此诸法，又喻之为“提壶揭盖”法,其机理在于调整肺的通调和脾的转输功能，以助肾与膀胱气化。现举古代治验案以供参阅。

《古今医案按 · 溺闭》记载朱丹溪治一人，小便不通,医用利药益甚，脉右寸颇弦滑，此痰积在肺，肺为上焦，膀胱为下焦，上焦闭则下焦塞，如滴水之器，必上窍通而后下窍之水出焉。以药大吐之，病如失。

《古今医案按 ·溺闭 》还记载李士材治郡守王镜如，痰火喘嗽正甚时，忽然小便不通，自服车前、木通、茯苓、泽泻等药，小便胀闷，点滴不通。李曰：“右寸数大，是金燥不能生水之故。”唯用紫菀 15g ，麦冬 9g ，北五味 10 粒，人参 9g 。 1 剂而小便涌出如泉。若淡渗之药愈多，反致燥急之苦，不可不察也。

7.对关格病机的认识。

关格属危重病变，多由水肿、淋证、癃闭病久,反复加重而致。其病机复杂，主要是寒热错杂，脾、肾、肝、心同病，气化失司，湿浊毒邪内蕴，易发内闭外脱、阴竭阳亡之变。所谓寒热错杂，或湿热、寒湿内蕴而标实，或脾肾阳虚、肝肾阴亏而正虚；虚实相兼，如阳虚兼湿热、浊毒，则寒热错杂。病变涉及脏腑范围广，在脾气虚阳衰，失于升清降浊，浊毒上泛，累及于胃，使胃失和降，以致上格。在肾或肾阳虚衰，气化失常，开阖失司，累及膀胱，阳微则阖多开少，肾关不开，尿少不通，在下为关；或肾阴亏损，水不涵木，肝肾阴亏，肝阳上亢，以致肝风内动。下关上格，浊毒内蕴，上犯于心，则嗜睡、昏迷。因此，本病涉及脾、肾、肝、心同病，且累及胃与膀胱。脾肾阳衰，肝肾阴亏，浊毒内闭，正气欲脱，病情发展，则致阴竭阳亡。

8.对关格治疗原则的认识。

关格以脾肾阴阳衰惫为本，湿浊毒邪内蕴为标，本虚标实，治疗以“治主当缓，治客当急”为原则。所谓主是指关格病变之本，因久虚衰惫，由虚至损，恢复较难，故应从长计议，缓缓补之，坚持调补。客指关格病变之标，湿浊毒邪蕴积为客，上泛外溢,或致恶心呕吐、不能进食，或致眩晕、抽搐、喘促，甚至导致嗜睡、昏迷，呈现诸多险候，因此，须尽快祛除，减轻毒害，缓解症状。在治疗过程中，治标与治本常结合进行，标本兼治。如阳虚兼寒湿者，温补脾肾合以化湿降浊；阴虚风动，滋补肝肾结合平肝熄风。治标不忘治本，治本多兼治标，但应分清主次缓急，治有侧重。因浊毒蕴积贯穿于整个病变过程中，故应经常注意治浊。当出现呕恶不止，抽搐瘛疭,神昧昏迷，标实为急，应急先治标，标证缓解，则结合治本。

9.关格治疗中降浊法的应用。

降浊是关格祛邪治标的重要方法，降浊可采用通利二便的方法，使浊毒下泄排出。由于关格小便不通，临床上多用大黄通腑以降浊，有一定效果。可单用大黄粉口服，或在辨证用方时配伍之，口服或采用灌肠疗法。用大黄通腑降浊，以较早期应用为好，晚期则无明显效果，反而损伤正气，使气血亏虚，全身情况加速恶化，即使较早期应用，亦应配合扶正，或配合解毒、化瘀等其他疗法。

10.塞因塞用法在癃闭治疗中如何运用？

癃闭以小便量少，点滴而出，甚至小便闭塞不通为主要特征，根据“六腑以通为用”的原则，癃闭的治疗应着重于通。但是，病变有虚实，对其虚证，不可滥用通利之法，应通过补益脾肾，温阳滋阴，升清降浊，以助气化。因虚为病之本，小便点滴短少或不通之塞象为标，治病必求其本而用补法，此即塞因塞用之法。

如脾虚气陷，清阳不升，浊阴不降而致癃闭者，小便难以排出而量少，或时欲小便而不得出，伴小腹坠胀，精神疲乏，食欲不振，气短声低，舌淡，舌苔薄，脉虚弱；治当补益中气，升清降浊；方用补中益气汤合春泽汤加减。肾阳虚弱，命门火衰，失于蒸化，膀胱气化无力而致癃闭者，小便点滴量少，排出无力，或小便不通，伴神气怯弱，畏寒肢冷，小腹阴冷，腰膝酸软无力，舌淡胖嫩，舌苔白，脉沉细尺弱；治当温补肾阳，化气利水；方用济生肾气丸加减。若属肾阴亏虚，出现午后低热，咽干口渴，舌红少苔，脉沉细数，用上方去附子，加生地、麦冬等品以养阴。

用补虚法治疗癃闭，应注意分析膀胱中有尿无尿。若膀胱中有尿而不能排泄者，证属本虚标实，应在健脾、补肾的基础上，酌加通利之品，不宜单纯用补。若属膀胱内无尿，或滋阴助其化源，或温阳助其气化，以补为主。

11.水肿、淋证、癃闭与关格有何区别和联系？

水肿以眼睑、头面、四肢，甚至全身浮肿为特征，严重时可出现腹水、胸水。主要是由肺、脾、肾三脏功能失调而致，肺失通调，脾失转输，肾失蒸化，膀胱气化无权，三焦水道失畅，水液停聚，泛溢肌肤，病变以肾为本。若水肿严重，尿量极少，以至尿闭，或水肿后期，脾肾衰败，浊阴不降，蕴毒内蓄，出现尿少尿闭，并见呕恶欲吐，口泛尿臭，神倦欲睡，头晕乏力，甚至神志昏昧，导致关格危证。

淋证以小便频数，尿急短涩，尿道疼痛，淋沥不尽，小腹拘急，痛引腰腹为主要特征。主要是由膀胱湿热，脾肾亏虚，肝郁气滞,导致膀胱气化失常而致。病变主要在膀胱、肾，与肝脾相关。诸淋病久，由实转虚，或反复发作，导致劳淋，进而脾肾衰败，浊阴不降，肾亏肝旺，肝风内动，亦致关格危证。

癃闭以小便量少，点滴而出，甚至小便闭塞不通为主要特征。主要是由湿热蕴结，肺热气壅，脾气不升，肾元亏虚，肝郁气滞，尿路阻塞，膀胱气化失常或尿液排出受阻而致。病变主要在膀胱，与肺、脾、肝、肾、三焦相关，尤与肾关系密切。癃闭若不能及时缓解，由癃转闭，逐渐加重，持续少尿、无尿，可直接导致关格。

关格以小便不通与呕吐并见为主要特征。多由水肿、淋证、癃闭反复发作，迁延加重，发展而致，涉及脾、肾、肝、心同病，以脾肾为主，累及膀胱与胃。凡小便量少或不通，恶心呕吐，口中秽臭，或有尿味，伴有眩晕，视物模糊，喘促，胸闷，心悸，皮肤搔痒，筋惕肉瞤或抽搐，以至嗜睡、昏迷者，属于关格病变表现。