淋巴结核误诊为淋巴结炎

【典型病例】王先生今年54岁，2个月前发现左侧颈部长有一黄豆大小的肿物，不痛不痒，故没有做特殊处理。1个月前，王先生发现肿物有所增大，周围皮肤发红，压痛明显，到医院后，医生考虑为颈部淋巴结炎，给予青霉素等抗炎治疗5天，疼痛有所减轻。

一周前，王先生发现颈部肿物疼痛又有所加重，且中心部位出现破溃流脓，伴有低热，遂再次来到医院。医生检查后发现，王先生的左侧颈部有一4厘米×2.5厘米的肿物，边界欠清，质地较软，活动度差，肿块中心破溃，并有脓血样分泌物。查得血沉为18毫米/秒（正常值为0-15毫米/秒），偏高，结核菌素实验“阴性”，胸部X线检查正常，还抽取部分肿物送病检，但结果显示为“颈部淋巴结结核”。原来，王先生颈部肿物并不是颈部淋巴结炎，而是颈部淋巴结结核，术后予以异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺抗结核治疗，及切开排脓，中药内服、外敷，药线引流等中西医结合，2周后痊愈。

【为什么会误诊】淋巴结炎是由淋巴结所属引流区域的急、慢性炎症累及淋巴结所引起的非特异性炎症，根据病情缓急、病程长短，又可分为急性淋巴结炎和慢性淋巴结炎；而淋巴结核是结核杆菌通过上呼吸道或随食物在口腔、鼻咽部，尤其是扁桃体腺引起的原发灶感染后，沿淋巴管到达浅深层淋巴结所引起的肿块，其中，以颈部淋巴结核最为常见。

本案例中的患者初诊时之所以会误诊为淋巴结炎，一是因为颈部淋巴结核起病较隐匿，早期症状往往不典型，患者一般并无盗汗、消瘦、低热等典型结核中毒症状，反而以发热，肿块红、肿、疼痛、流脓等“炎性”表现为主，医生容易将其误诊为淋巴结炎；第二，由于临床医生思维局限，初诊时未进行结核菌素实验、胸部X线检查及血沉检查，复诊时虽然考虑到了这些检查，但结核菌素实验“阴性”，胸部X线检查正常，而血沉结果又缺乏特异性等原因，都未能提供足够的结核菌感染证据，直到病检结果出来才得到确诊，这在一定程度上也导致了误诊。

【诊断依据】淋巴结核的诊断主要靠临床症状和实验室检查。

首先，淋巴结核多见于青年人，女性多于男性，早期可表现为淋巴结肿大，多为单发，一般质地较硬，无疼痛，可移动；随着病情的发展，往往可累及多个淋巴结，还可出现淋巴结周围炎，表现为疼痛、压痛、移动性差；到了晚期，淋巴结中心常发生坏死，溃破后容易形成窦道或溃疡。此外，除这些局部表现外，淋巴结核还可表现为全身中毒症状，如低热、盗汗、乏力、消瘦等。

其次，血沉加快、PPD皮试阳性，既往有过肺结核等结核病史等，均可辅助诊断淋巴结核；病理检查若提示为“干酪样坏死、上皮样细胞、郎罕氏细胞”或分泌物中找到抗酸杆菌，则可看做是诊断该病的“金标准”。

另外，在诊断尚未明确之时，还可进行诊断性的抗结核治疗，如症状有所好转，也可帮助确诊，即所谓的“诊断性治疗”。目前，对于淋巴结核的治疗普遍采用异烟肼、利福平、乙胺丁醇、链霉素、吡嗪酰胺等，配合局部注射链霉素、异烟肼，或手术及中医中药的方法。

长沙市中心医院肺科

副主任医师杨晓云

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