脑梗塞中医治疗诊断方法

1．脑血栓形成的病因 最常见的病因是脉动脉粥样硬化。粥样斑块最严重的部位在颈内动脉起始部和虹吸部及大脑中动脉起始部。其次为椎动脉起始部及其发出的小脑后下动脉的远端段和基底动脉的中段。再其次为颅底大动脉的近端分支处。位于动脉内膜下的粥样斑块隆起而突入管腔内，造成管腔狭窄。斑块可穿通和破坏内膜，破溃处血小板积聚而形成血栓加重管腔的狭窄甚至引起阻塞。其他病因有：炎性动脉病（如无脉病)、血栓性脉管炎，血液病（如红细胞增多症)、动脉分层（或称动脉解离， dissection)、烟雾病、妇女服用避孕药、偏头痛动脉纤维肌肉发育不良等，均不多见。

2．脑栓塞的病因 病理解剖研究发现，近50％的脑梗塞是由栓子所引起。但临床上，只有6％～30％的中风病人因发现心脏疾病而诊断脑栓塞。发生心源性脑栓塞最常见疾病是非瓣膜病性房颤，约占脑栓塞的45％。其他原因有急性心肌梗死、心室动脉瘤。亚急性细菌性心内膜炎、二尖瓣脱垂、瓣膜钙化、心肌病、心房粘液瘤、非细菌性心内膜炎。其它心律失常等均为少见病因。还有部分脑栓塞可能源自粥样硬化的大动脉。当粥样斑块穿透和破坏供脑大动脉内膜时，粥样物质可脱落成为栓子。动脉附壁血栓的尾部飘浮在下游的血流内，也很易碎裂进入血液而堵塞远端脑动脉。此外尚可有肿瘤栓子，感染性栓子（如肺脓肿)、空气栓塞（发生于胸部手术、人工流产等)、脂肪栓塞（见于长骨损伤)以及寄生虫和虫卵（如脑血吸虫)等。

本病病因较多，从临床看，以内因引发者居多，具体如下：

1．情志郁怒 五志过极，心火暴甚，可引动内风而发卒中。临床以暴怒伤肝为多，因暴怒则顷刻之间肝阳暴亢，气火俱浮，迫血上涌则其候必发。至于忧思悲恐，情绪紧张均为本病的诱因。

2．饮食不节 过食肥甘醇酒，脾失健运，聚湿生痰，痰郁化热，引动肝风，夹痰上扰，可致病发，尤以酗酒诱发最烈。

3．劳累过度 《素问·生气通天论》说：“阳气者，烦劳则张”，即指人身阳气，若扰动太过，则亢奋不敛。本病也可因操持过度，形神失养，以致阴血暗耗，虚阳化风扰动为患。再则纵欲伤精，也是水亏于下，火旺于上，发病之因。

4．气候变化 本病一年四季均可发生，但与季节气候变化有关。入冬骤然变冷，寒邪入侵，可影响血脉循行。正如《素问·调经论》说“寒独留，则血凝位，凝则脉不通……”。其次早春骤然转暖之时，正值厥阴风木主令，内应于肝，风阳暗动，也可导致本病发生。

1．内风动越 年老体衰，肝肾阴虚，肝阳偏亢；或思虑烦劳过度，气血亏损，真气耗散复因将息失宜，致使阴亏于下，肝阳鸱张，阳化风动，风阳煎的津液为痰，风痰阻于经络，气血运行不畅，筋脉肌肉失于濡养而发本病。正如《临证指南医案·中风》所曰：“营液内耗，肝阳内风震动”，“肝血肾液内枯，阳扰风旋乘窍”。

2．五志化火 长期精神紧张，脑力劳动过度，或情绪剧烈波动，或素体阴虚，水不涵木复因情志所伤，致心火暴盛，肝阳暴张，风火相煽，火盛水衰，水衰不能制火涵木，阴虚阳亢，气血上逆，突发本病。正如《素问玄机原病式·火类》说：“多因喜怒思悲恐之五志有所过极而卒中者，由五志过极，皆为热甚故也”。

3．痰阻脉络 痰分风痰、热痰、湿痰。风痰系内风旋动，夹痰横窜脉络而发病。热痰多由湿痰内郁而成，正如《丹溪心法·中风》谓“由今而言，西北二方，亦有真为风所中者，但极少尔。东南之人，多是湿土生痰，痰生热热生风也”；湿痰则常由气虚而生，因此，中风恢复期或后遗症时，多因气虚湿痰阻络而致半身不遂、言语不利。

4．气机失调 对中风发病，李东垣有“正气自虚”之说，盖气虚既可生痰，又可因气虚运行无力使血行不畅；而气郁则化火，火盛阴伤可致风动；气逆则影响血行，若血随气逆上窒清窍则使肝风动越。所以气虚、气郁、气逆与痰浊、瘀血密切相关，气机失调是本病发生的主要病机之一。

5．血液瘀滞 血瘀的形成多因气滞血行不畅或气虚运血无力，或因暴怒血菀于上，或因感寒收引凝滞，或因热的阴伤液耗血滞等，本病的病机多以暴怒血菀或气虚血瘀最为常见。综上所述，中风的发生，病机虽较复杂，但归纳起来不外虚（阴虚、气虚)、火（肝火、心火)、风（肝风、外风)、痰（风痰、湿痰)、气（气逆)、血（血瘀)六端。

脑组织对缺血和缺氧非常敏感，局部脑供血中断10秒钟，就出现神经功能障碍，当某一动脉完全闭塞而又得不到侧支循环代偿时，其供血区域脑组织很快出现缺血性坏死即脑梗塞或脑软化。在动脉闭塞后6h以内，大体检查，常看不到明显病变。但从动脉闭塞后8—48h．病变部位出现明显的脑肿胀，脑沟变窄，脑回扁平，脑灰白质界限不清。7—14d脑软化、坏死、逐渐达到高峰，并开始液化。如果系动脉主于如大脑中动脉发生闭塞，病变范围较大，脑组织高度肿胀，则可引起中线移位，甚至脑疝形成。3—4周后坏死组织液化、被吞噬和移走。同时出现胶质纤维增生的修复现象。小的病灶可变为胶质疤痕，大的病灶则变为中风囊。完成此修复过程有时需要几个月甚至1—2年。

脑梗塞属中医中风的范畴，中风根据病情轻重和病位的深浅沿用《金匮要略》的分类方法辨中经络还是中脏腑。脑梗塞发病过程中一般无神志改变，表现为不经昏仆而突然发生口眼喎斜、语言不利、半身不遂等症，故属中风中经络。中医辨证根据1993年卫生部制定发布《中药新药临床研究指导原则》中有关中风中经络的辨证方法，分为肝阳暴亢、风火上扰证；风痰瘀血、痹阻脉络证；痰热腑实、风痰上扰证；气虚血瘀证；阴虚风动证等五型。在脑梗塞急性期以前三型更为常见。

证候：半身不遂、口舌歪斜，舌强语蹇或不语，偏身麻木，眩晕头痛，面红目赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干，舌质红或红绛，舌苔薄黄，脉弦有力。

证候分析：年老体衰、肝肾阴虚，水不涵木，肝阳鸱张，阳化风动，风阳煎的津液为痰，风痰阻于经络，故半身不遂，口舌歪斜，舌强语蹇或不语，偏身麻木；肝肾阴虚、风阳内动，上冒巅顶，故眩晕头痛、面红目赤；肝阳暴亢，引动心火则心烦易怒、口苦咽干；热移膀胱则尿赤；热灼津液，大肠失润则便干；舌质红或红绛，舌苔薄黄，脉弦有力，均为阴虚阳亢、风火上扰之征。

证候：半身不遂，口舌歪斜，舌强言蹇或不语，偏身麻木，头晕目眩、舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉弦滑。

证候分析：正气不足，脉络空虚，卫外不固，风邪乘虚入中经络，痹阻气血，故半身不遂、口舌歪斜、舌强言蹇或不语；正气不足，气血虚弱，肢体肌肤失养故偏身麻木。正气不足，气血亏虚，脑失所养故头晕目眩。舌质暗淡，苔薄白或白腻，脉弦滑均为风痰瘀血、痹阻脉络之征。

证候：半身不遂，口舌歪斜，舌强言蹇或不语，偏身麻木，腹胀，便干便秘，头晕目眩，咯痰或痰多，舌质暗红或暗淡，苔黄或黄腻，脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大。

证候分析：嗜酒肥甘、饥饱失常致脾虚失运，聚湿生痰。或肝阳素旺，横克脾上，脾失健运，湿停为痰，痰浊停聚，郁而化热，热盛即可动风，风痰上扰，横窜经络，痹阻气血故出现半身不遂，口舌歪斜，舌强言蹇或不语，偏身麻木；痰热夹湿阻于中焦，传导失司，升清降浊受阻，下则腑气不通故便干便秘，腹胀，上则清阳不升故头晕目眩；舌苔黄或苔腻，脉弦滑是痰热腑实之征。脉大为病进，偏瘫侧脉弦滑而大是痰浊阻络，病有发展趋势。

证候：半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩或不语，偏身麻木，面色既白，气短乏力，口流涎，自汗出，心悸便溏，手足肿胀，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉沉细，细缓或细弦。

证候分析：气为血帅，气虚不能运血，气不能行，血不能荣，气血瘀滞，脉络痹阻，则出现半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩或不语，偏身麻木；气虚则面色??白，气短乏力，口流涎，自汗出；心气虚故心悸；脾气虚，水湿不运，泛于肌肤则手足肿胀；中气下陷则便溏；舌质暗淡，舌苔薄白或自腻，脉沉细，细缓或细弦，均为气虚血瘀之征象。

证候：半身不遂，口舌歪斜，舌强言蹇或不语，偏身麻木，烦躁失眠，眩晕耳鸣，手足 心热，舌质红绛或暗红，少苔或无苔，脉细弦或细弦数。

证候分析：肝肾亏虚，阴虚阳亢，虚风内动，脉络瘀阻故半身不遂，口舌歪斜，舌强言蹇或不语，偏身麻木；肾阴不足，不能上交于心，虚火上扰心神，故烦躁失眠；肾精亏耗，髓海空虚，故眩晕耳鸣；手足心热、舌质红绛或暗红，少苔或无苔，脉细弦或细弦数，均为阴虚火旺、虚风内动之象。

(一)症状：

1．颈内动脉主干梗塞时可使一侧大脑半球缺血导致严重脑水肿，患者常有不同程度的意识障碍，病灶对侧偏瘫，感觉缺失，有时伴病灶同侧视觉丧失，严重时可发生海马钩回疝，患者常陷入深昏迷，呼吸障碍，如不及时抢救则于短时间内死亡。

2．大脑中动脉梗塞时表现为对侧偏瘫，包括中枢性面舌瘫，上肢往往重于下肢，可伴有感觉缺失；如病灶位于主侧半球则可出现失语。

3．大脑前动脉狭窄或闭塞时表现为对侧偏瘫，下肢重于上肢，可伴有感觉缺失。右利患者若瘫痪在右侧则有左侧失用，有时出现精神症状。

4．基底动脉狭窄或闭塞时症状的严重程度取决于闭塞的部位与侧支循环的完善程度。常见的症状有眩晕、呕吐、复视、饮水呛咳、吞咽困难、构音障碍，一侧或双侧肢体运动或感觉障碍。严重时可出现四肢瘫痪，可深昏迷而死亡。

5．小脑后下动脉闭塞时可影响延髓背外侧部位的供血，其典型症状为剧烈眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤等，但意识清楚。

1．脑出血 脑出血的起病方式较脑血栓形成快，通常在数分钟内症状达高峰。发病当时血压较高，首发症状常为急性颅内压增高的症状，如头痛、恶心、呕吐等，加上局灶体征。腰穿脑脊液压力增高，多为血性。但小量出血时可不表现颅内压增高的症状，脑脊液也可完全正常，颅CT早期即发现高密度出血灶，此点可与脑梗塞鉴别。

2．慢性硬脑膜下血肿 患者有头部外伤史，但程度轻微，甚至病人对头部外伤史不复记忆，有的老年人并无头部外伤历史而发生自发的硬脑膜下血肿。其临床表现似脑血管进行性闭塞所导致的症状，如作腰穿有时可见脑脊液呈微黄色、蛋白含量增高。脑血管造影是确定诊断的重要手段，CT可有助于诊断，但有时血肿为等密度时，CT亦不易显示。最有利的检查为MRI，不论T1加权还是T2加权图像都可以显血肿呈强信号。如不及时作以辅助检查，容易贻误病情，甚至造成死亡。

方药：方选《验方》星蒌承气汤加减。药用胆南星、全瓜蒌、生大黄、芒硝四味。方中胆南星、全瓜蒌清化痰热；生大黄、芒硝通腑导滞。如药后大便通畅，则腑气通，痰热减，病情有一定程度好转。本方使用硝黄剂量应视病情及体质而定，一般控制在10～15g左右，以大便通泻、涤除痰热积滞为度，不可过量，以免伤正。腑气通后应予清化痰热、活血通络药用胆南星、全瓜蒌、丹参、赤芍、鸡血藤。如头晕重者，可加钩藤、菊花、珍珠母。著舌质红而烦躁不安，彻夜不眠者，属痰热内蕴而兼阴虚，可选加鲜生地、沙参、麦冬、玄参、茯苓，夜交藤等育阳安神之品，但不宜过多，否则有碍于涤除痰热。

（1)半身不遂：调和经脉、疏通气血。以大肠、胃经俞穴为主，辅以膀胱、胆经穴位。取穴：上肢：肩髃、曲池、外关、合谷，可轮换取肩髎、肩贞、臂臑、阳池等穴。下肢取环跳、阳陵泉、足三里、昆仑，可轮换取风市、绝骨、腰阳关等穴。对于初病半身不遂，属中风中经者，可用手足十二针，即取双侧曲池、内关、合谷、阳陵泉、足三里、三阴交共十二穴。对于中风后遗症的半身不遂，可用手足十二透穴，即取手足十二穴，用2～3寸长针透穴强刺。这十二穴是：肩髃透臂臑，腋缝透胛缝，曲池透少海，外关透内关，阳池透大陵，合谷透劳宫，环跳透风市，阳关透曲泉，阳陵泉透阴陵泉，绝骨透三阴交，昆仑透太溪，太冲透涌泉。（2)中风不语：祛风豁痰，宣通窍络。取穴：金津、玉液放血、针内关、通里、廉泉、三阴交等。