外伤性脑积水的诊断和外科治疗

慢性脑积水则多见伤后3周～1年内发生的脑积水。脑挫裂伤往往伴随有硬脑膜下血肿和蛛网膜下腔出血，必须高度警惕继发脑积水的可能。原因可能为蛛网膜下腔出血刺激脑膜，引起无菌性炎症反应形成粘连，阻塞蛛网膜下腔及蛛网膜绒毛而影响脑脊液的吸收与回流，以脑脊液吸收障碍为主，病理切片可见蛛网膜增厚纤维变性室管膜破坏及脑室周围脱髓鞘改变。慢性积水的初期，病人的颅内压是高于正常的，及至脑室扩大到一定程度之后，由于加大了吸收面，才渐使颅内压下降至正常范围，故临床上称之为正常颅压脑积水。但由于脑脊液的静水压已超过脑室壁所能承受的压强，使脑室不断继续扩大，脑萎缩加重而致进行性痴呆。

1.

急性外伤性脑积水：临床表现缺乏特征性，主要表现为进行性颅内压增高征象和意识障碍。脑挫裂伤程度较严重，伤后持久昏迷或曾有一度好转又突然出现意识障碍程度加深伴随有颅高压表现，虽经脱水、排除血肿、减压手术及激素等多方治疗，但意识恢复欠佳，或出现难以解释的神经系统功能障碍加重。

2.

慢性外伤性脑积水：慢性者多表现为正常颅压脑积水，自伤后至出现脑积水症状平均为4.18个月，一般都不及1年。由于脑积水时侧室扩大，额角最容易受到影响，从而导致额叶和旁中央受损，病人主要表现有两种类型：一是伤后持续昏迷数月，即使开颅手术后也无好转。二是主要为精神智力障碍、运动(步态)障碍及尿失禁(NHP三联征)，这种症状持续加重，但在不同个体之间却存在巨大差异。一般无头痛但可出现淡漠、情绪不稳、痴呆、步态不稳

共济失调、下肢僵硬、震颤性麻痹等临床表现，偶尔尚有大、小便失禁、癫痫、情感自制力减退等症状。病情发展较缓慢，症状时有波动。体格检查多数仅有原发颅脑损伤所致的体征。测压时腰穿或脑室内压力大都正常，脑脊液蛋白含量升高。眼底检查亦无视盘水肿现象。

结合脑积水形成原因、影像学改变及患者有无意识障碍等情况采用个体化治疗方案。对于脑积水总体上说一是减少脑积液分泌或直接解除脑脊液循环通路的梗阻;其二是进行脑脊液分流。方法有：

1.内镜手术：随着脑室镜技术的应用，利用脑室镜经侧脑室行第三脑室造瘘术可以治疗梗阻性脑积水;还可以在脑室镜下利用双极来电凝脉络丛来治疗交通性脑积水，均取得了良好的效果。

2.

脑脊液分流术：无论是颅内高压脑积水还是正常颅压脑积水，脑脊液分流术已经成为治疗外伤性脑积水的主要手段。目前外伤后脑积水应用最广泛的是脑室-腹腔分流术(V-Pshunt)，其次是侧脑室-心房分流术。此术适用于梗阻性脑积水、交通性脑积水及正常颅压脑积水。但后者不宜于分流脑脊液中含有空气、挫碎组织及血凝块和(或)新近施行脑室外引流的病人。

一旦确诊为外伤性脑积水，则脑室一腹腔分流术，是公认的治疗方法，而对有过多次腹部外伤或手术史的患者，脑室一心房分流术是最佳选择。为了防止脉络丛及血凝块堵塞分流管脑室端，术中尽可能把分流管的脑室端放里侧脑室额角，若能在脑室镜指导下，把分流管的脑室端直接放置在非脉络丛区，同时在镜下撕开脑室内粘连，这样分流的效果更好。