改写乳腺癌患者的死亡通知单

现病史：患者3年前在湖南省肿瘤医院行右乳腺切除术，术后病理诊断示：（右乳肿物）浸润性导管癌二级，周围组织呈肉芽肿性炎改变。并于2010.6.30号予以AC方案化疗四周期，病情好转后出院，2月前，患者自觉腰背部疼痛，在湖南省肿瘤医院行PET-CT考虑多发骨转移，今为求进一步治疗前往我院收住我科，现症：腰背部疼痛，不能直立，无头痛头昏，偶有咳嗽咳痰，精神可，纳差，夜寐欠安，大小便可，体重未见明显下降。

既往史：既往有乙肝病史，无结核、伤寒等传染病史及接触史；否认有高血压、冠心病等慢性疾病史；曾于2009年行右乳癌改良根治术，无输血史；无外伤史，无药物及食物过敏史，预防接种史不祥。

中医望闻切诊：两目晦暗，目光乏神，面色少华，暗淡不荣，精神不振，思维迟钝，少气懒言，肌肉松软 ，不能直立，动作迟缓。语声低微细弱，懒言而沉静。舌淡苔白，脉细。

T 36.6℃, P 80次/分，R 20次/分，BP 180/64mmHg。

神清合作，慢性病容，全身皮肤巩膜无黄染，左侧锁骨上可触及一肿大淋巴结，大小约1.5*2cm，质硬，活动度差；右侧锁骨上亦可触及一肿大淋巴结，大小约1.5*1cm，质硬，活动度差，余浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官形态大小正常。口唇无发绀，咽无充血，两侧扁桃体未见肿大。颈软，无抵抗，气管居中，右乳缺如，右胸壁呈乳CA改良根治术后改变，可见手术疤痕。胸骨无压痛，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音。心率 80 次/分，律齐，无杂音；腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，双肾区无叩痛。移动性浊音(-)。脊柱有压痛，躯体无法直立，各关节活动可，四肢肌力正常。病理反射未引出，生理反射存在，双下肢无水肿。

专科检查：慢性病容，左侧锁骨上可触及一肿大淋巴结，大小约1.5*2cm，质硬，活动度差；右侧锁骨上亦可触及一肿大淋巴结，大小约1.5*1cm，质硬，活动度差，余浅表淋巴结未扪及肿大。右乳缺如，右胸壁呈乳CA改良根治术后改变，可见手术疤痕。脊柱有压痛，躯体无法直立，各关节活动可，四肢肌力正常。病理反射未引出，生理反射存在，双下肢无水肿。舌淡苔白，脉细。

入院诊断： 中医诊断：乳岩(肝郁气滞)

西医诊断：1.右乳癌术后放化疗后

骨转移

2.慢性病毒性乙型肝炎

医师签名: 彭景

主治医师签名：尹树山

主任医师签名：赵砚峰

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