慢性肾盂肾炎

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尽管使用慢性肾盂肾炎(chronic pyelonephritis)这个名称长期存在争论，但是对于那些可明显区别于许多其他小管间质性疾病的形态学变化来说，仍是一个合理的名称。针对慢性肾盂肾炎比较混乱的概念，目前，多数学者根据放射学及形态学证据，将慢性肾盂肾炎这一概念限于那些有明确的肾盂肾盏的炎症、肾实质的纤维化和肾盂肾盏变形表现的患者，而感染性菌尿伴有膀胱输尿管反流(VUR)、尿路梗阻、原发性尿路解剖学异常的患者，被分别诊断为反流性肾病、尿路梗阻并感染、“某种尿路解剖学异常”并感染等。

1 症状体征 编辑本段 1.多见于女性。

2.病史 多有反复发作的肾盂肾炎病史。

3.临床表现 多不典型，常复杂多变。易复发是慢性肾盂肾炎的特点。常见的有下列5型：

(1)复发型：常多次急性发作，发病时可有全身感染症状、尿路刺激症状及尿液改变等，类似急性肾盂肾炎，尿细菌培养阳性。

(2)低热型：以长期低热为主要表现，可伴乏力、腰酸、食欲不振、体重减轻等，无尿路刺激症状，但有菌尿。

(3)血尿型：少数以阵发性血尿为主要表现，呈镜下或肉眼血尿，发病时伴腰痛、腰酸和尿路刺激症状，尿细菌培养阳性。

(4)隐匿型：无任何全身或局部症状，仅有尿液变化，尿细菌培养阳性，又称无症状性菌尿。

(5)高血压型：在病程中出现高血压，偶可发展为急进性高血压，常伴贫血，但无明显蛋白尿、水肿及尿路刺激症状等。

除上述类型外，少数病例尚可出现失钠性肾病、失钾性肾病、肾小管性酸中毒和肾功能不全等。

2 用药治疗 编辑本段 1.全身支持疗法 注意适当休息，增进营养，纠正贫血。

2.加强抗感染治疗 抗生素的选择应根据尿细菌培养和药物敏感试验结果，选择最有效且毒性小的抗生素，至少维持2～3周，此后需口服小剂量抗生素，有时需维持数月。治疗期间需反复检查尿液中的白细胞和细菌培养。

3.清除体内感染病灶 应彻底控制和清除前列腺炎、盆腔炎和尿道炎等感染病灶。

4.外科治疗 及时纠正引起感染的原发病变，如尿路梗阻、结石等。

3 饮食保健 编辑本段 饮食宜清淡为主，注意卫生，合理搭配膳食。

4 预防护理 编辑本段 肾盂肾炎的致病菌入侵途径主要是上行性感染，预防主要措施如下：

1.坚持每天多饮水，勤排尿，以冲洗膀胱和尿道。避免细菌在尿路繁殖，这是最简便又有效的措施。

2.注意阴部清洁，以减少尿道口的细菌群，必要时可用新霉素或呋喃旦啶油膏涂于尿道口旁黏膜或会阴部皮肤，以减少上行性再发感染。

3.尽量避免使用尿路器械，必要时应严格无菌操作。

4.反复发作的肾盂肾炎妇女，应每晚服一个剂量的抗菌药预防，可任选复方新诺明、呋喃旦啶、阿莫西林或头孢拉啶等药物中一种，如无不良反应，可用至1年以上。如发病与房事有关，于性生活后宜即排尿，并服一个剂量的抗生素，也可减少肾盂肾炎的再发。

5 病理病因 编辑本段 慢性肾盂肾炎常见于女性，有的病人在儿童时期有过急性尿路感染，经过治疗，症状消失，但仍有“无症状菌尿”，到成人时逐渐发展为慢性肾盂肾炎。有些急性肾盂肾炎治愈后，因经尿道器械检查后而又激发感染。尿流不畅(如后尿道瓣膜、膀胱憩室、尿路结石和神经原性膀胱等)，膀胱输尿管反流也是引起反复尿路感染、肾瘢痕形成、肾功能损害的主要原因。革兰阴性菌的尿路感染，可引起全身和局部反应，在反复感染的病人中抗体增加，这些抗体大多数为IgG和IgA，IgG抗体可能形成抗原抗体复合物，并能固定补体，从而造成肾脏损害。

6 疾病诊断 编辑本段 1.下尿路感染 若显示尿蛋白、Tamm-Horsfall黏蛋白、β-微球蛋白等增高，尿沉渣抗体包裹细菌阳性，白细胞管型以及肾形态和功能异常，均有助于慢性肾盂肾炎的诊断。必要时可作膀胱冲洗灭菌培养，若膀胱冲洗灭菌10min后留取膀胱尿菌数较少，提示膀胱炎；如灭菌前后菌数相似，则为肾盂肾炎。

临床上有一种称为尿道综合征(又称为症状性无菌尿)的疾病，好发于中年女性，患者以尿频、尿急、尿痛、排尿不适为主要表现，尿中白细胞亦可增多，常被误诊为不典型慢性肾盂肾炎而长期盲目应用抗菌药物治疗，甚至造成不良后果，必须予以鉴别。尿道综合征多次中段尿定量培养，无真性细菌尿并排除假阴性可资鉴别。

2.肾结核 肾结核患者多有肾外结核病史或病灶存在，肉眼血尿多见，膀胱刺激症状显著而持久，往往有结核中毒症状。尿沉渣涂片可找到抗酸杆菌，尿细菌普通法培养呈阴性，尿结核菌培养阳性等可资鉴别。必要时作静脉肾盂造影，如发现肾实质虫蚀样破坏性缺损则对诊断肾结核有帮助。

3.慢性肾小球肾炎 在无明显水肿、蛋白尿、高血压时，其临床表现与全身感染症状和尿路刺激症状不明显的不典型慢性肾盂肾炎相似，尤其当慢性肾小球肾炎患者并发尿路感染，或晚期两者均出现慢性肾功能减退时，鉴别更难。一般认为病史中有全身水肿；尿中有以中分子以上蛋白为主、含量较多的蛋白及管型，白细胞少；先有肾小球滤过功能受损，且重于肾小管功能受损；以及肾X线检查显示两肾对称性缩小，外形光整，无肾盂肾盏变形等支持慢性肾小球肾炎。而病程中肾和尿路刺激症状明显；尿常规以白细胞为主，有以小分子为主的少量蛋白尿；中段尿细菌培养为阳性；肾小管功能损害早于和重于肾小球功能损害，以及肾X线检查两肾大小不等，外形不平，肾盂肾盏变形等，则支持慢性肾盂肾炎。

4.非感染性慢性间质性肾炎 起病隐匿，临床表现多样，尿与肾功能化验与慢性肾盂肾炎相似，易混淆。但非感染性慢性间质性肾炎有以下特点：①有较长期尿路梗阻或有长期接触肾毒性物质史；②有肾小管功能障碍；③氮质血症，但无水肿和高血压病史；④轻度蛋白尿，进一步检查为肾小管性蛋白尿；⑤静脉肾盂造影可见双侧肾影不等，外形不规则(瘢痕形成)，可有肾盏变形(扩张和变钝)；⑥肾图、核素扫描或B超显像，可显示双侧肾脏病变不相等。而慢性肾盂肾炎与其不同的是主要表现为尿路刺激症状、间歇性真性细菌尿；静脉肾盂造影有慢性肾盂肾炎征象，即局灶的、粗糙的皮质瘢痕，伴有邻近的肾小盏变钝或呈鼓槌状变形。肾盂有时亦可变形，有扩大、积水现象。如鉴别仍有困难，可考虑作肾活检，有助于确诊或排除其他慢性肾脏疾病。

5.慢性肾盂肾炎的血尿型、高血压型和隐匿型患者，应分别与引起血尿的其他疾病、高血压病、无症状菌尿等相鉴别。通过详细询问病史，观察肾和尿路症状、体征以及反复做尿常规、细胞和细菌学检查，必要时作肾X线检查等。可鉴别。

7 检查方法 编辑本段 实验室检查：

1.尿常规 可有间断性脓尿或血尿。急性发作时与急性肾盂肾炎的表现相同。

2.尿细胞计数 近年多应用1h尿细胞计数法，其评判标准：白细胞＞30万/h为阳性，＜20万/h为阴性，20万～30万/h需结合临床判断。

3.尿细菌学检查 可间歇出现真性细菌尿。急性发作时，与急性肾盂肾炎相同，尿培养多为阳性。

4.血常规 红细胞计数和血红蛋白可轻度降低。急性发作时白细胞计数和中性粒细胞比例可增高。

5.肾功能检查 可出现持续肾功能损害：①肾浓缩功能减退，如夜尿量增多，晨尿渗透压降低；②酸化功能减退，如晨尿pH增高，尿HCO3－增多，尿NH4+减少等；③肾小球滤过功能减退，如内生肌酐清除率降低，血尿素氮、肌酐增高等。

其他辅助检查：

1.X线检查 KUB平片可显示一侧或双侧肾脏较正常为小。IVU可见两肾大小不等，外形凹凸不平，肾盏、肾盂可变形，有扩张、积水现象，肾实质变薄，有局灶的、粗糙的皮质瘢痕，伴有邻近肾小盏变钝或呈鼓槌状变形。有时显影较差，输尿管扩张。膀胱排尿性造影部分患者有膀胱输尿管反流。此外还可发现有尿流不畅、尿路梗阻如结石、肿瘤或先天性畸形等易感因素。

2.放射性核素扫描 可确定患者肾功能损害，显示患肾较小，动态扫描还可查出膀胱输尿管反流。

膀胱镜检查可能发现在患侧输尿管口有炎症改变，输尿管插管受阻，静脉注射靛胭脂证实患肾功能减弱。

3.肾活检 光镜检查可见肾小管萎缩及瘢痕形成，间质可有淋巴细胞、单核细胞浸润，急性发作时可有中性粒细胞浸润，肾小球可正常或轻度小球周围纤维化，如有长期高血压，则可见肾小球毛细血管壁硬化，肾小球囊内胶原沉着。

8 并发症 编辑本段 慢性肾盂肾炎在其疾病过程中常并发生理性紊乱，这些紊乱包括高血压、尿浓缩能力下降，钠从尿中丢失，出现低渗、低比重尿、以及高钾血症和酸中毒等。

9 预后 编辑本段 肾盂肾炎的预后，在很大程度上取决于患者是否有导致发病的易感因素。此外与是否及时、有效地治疗有关。若无明显的易感因素，急性期易被治愈，慢性期也可获得较好疗效而不易再发；反之，如有明显的易感因素，急性期则难以治愈，慢性期疗效更差，且常再发，影响肾功能而预后不良。适当的治疗和密切的随访观察也可改善预后。

10 发病机制 编辑本段 如果尿路梗阻、畸形及机体免疫功能低下等易感因素持续存在，抗菌治疗未能彻底控制急性肾盂肾炎期形成的肾盂黏膜下的炎症或小脓疡，可留下小瘢痕，引起肾内梗阻，致使疾病反复发作及慢性迁延。

有人认为慢性肾盂肾炎的发病可能有自身免疫参与。有部分病人在急性肾盂肾炎期尿培养发现致病菌，而在以后的慢性进程中，尿培养却再没有致病菌出现，而疾病仍逐渐进入慢性肾盂肾炎。推测肾感染后，机体产生了抗大肠埃希杆菌的抗体，而肾组织与这些细菌有共同抗原性。致病菌消失后，这种抗体继续与肾组织抗原发生免疫反应，从而引起肾损害。现已发现有一种肾小管抗原(Tamm-Horsfall蛋白，称THP)，与大肠埃希杆菌有共同的抗原性，抗大肠埃希杆菌的抗体可同时抗肾小管上皮细胞的THP，这可能与肾间质的慢性炎症发生有关。

近代研究发现，任何慢性肾脏病，一旦出现肾间质的炎症细胞浸润，都有可能通过细胞因子释放致成肾组织损伤，慢性肾盂肾炎的发生和发展亦可能与此有关。

L型细菌的存在使肾盂肾炎的治疗更困难，这些细菌首先由Lister发现，故命名L型细菌。其形成是由于在抗菌药治疗中或抗体、补体、溶菌酶的作用下，致病菌的胞膜破裂，仅存原浆质，隐藏在肾髓质的高渗区继续生存，一般的抗菌药不能将它彻底杀灭。待其生存环境好转，L型细菌又恢复原形，继续生长繁殖，使肾盂肾炎复燃，造成病情迁延难治。据调查尿培养阴性的慢性肾盂肾炎中，约20%可找到L型细菌。