治痛经首选避孕药

对于原发性痛经的原因和发病机制，并未完全明了，仍有不少争议。“情绪不稳定、焦虑、心理问题、对自身性别和月经的错误看法，以及对母亲在月经期反应的模仿等等，都可能造成痛经，这是许多妇科教科书上的描述。”王蔼明说，实验室和临床研究证明了，痛经并非完全“心理之痛”。

子宫分泌的前列腺素数量是导致原发性痛经的主导原因——“在月经来潮之前很短的时间内，黄体酮水平下降，能促进子宫内膜合成前列腺素，导致分泌期子宫内膜PGF2a(前列腺素的一种)升高，它促进子宫平滑肌收缩，节律性增强，张力升高的量高于PGE2a(抑制子宫收缩)的量，所以，会引起子宫平滑肌过强收缩，甚至痉挛而出现痛经。”

“前列腺素同样与继发性痛经相关；但在不同的盆腔疾病中，前列腺素导致痛经的解剖学机制仍不明。”王蔼明说。

“前列腺素是产生排卵的必要条件。在排卵周期建立和开始不久后，体内雌激素升高，前列腺素分泌，对前列腺素敏感或前列腺素分泌过高的人，子宫血管收缩过强，会造成血管痉挛性疼痛。”任海颖解释说，前列腺素的局部分泌、释放，会引起迷走神经的兴奋和反射，导致子宫肌层痉挛性收缩，造成局部疼痛，比如脑部血管痉挛会引起头痛；再如产科出血时使用的子宫收缩药物(催产素)就是前列腺素，会促使子宫在分娩时强烈收缩。

“痛经时，前列腺素作用于子宫，前列腺素分泌得越高，疼痛会越厉害，迷走神经的反射会牵扯到消化道，所以痛经期间，有人想吐，有人会拉肚子。”任海颖说。

王蔼明解释道，PGF2a进入血液循环可引起胃肠道、泌尿道和血管等处的平滑肌收缩，从而引发相应的全身症状，“除此之外，研究证实晚黄体期雌激素水平高，刺激垂体后叶释放的血管加压素也可能导致子宫肌层的高敏感性，减少子宫血流，引起痛经。还有研究表明，原发性痛经的发生可能与神经因素、个体痛阈及遗传因素等相关。”

任海颖说，另外一种原发性痛经与子宫和宫颈的角度有关。“大部分人的子宫纵轴与宫颈的纵轴一般不会小于90度，但如果小于90度，又未生育过，宫颈口非常紧，需要更大的力量，才能将剥落的子宫内膜、经血排出，所以，身体会自动加强子宫的收缩来形成更大的力量。这种情况的痛经，往往在经阴道生育后产道松弛了就会消失。”而子宫颈口或子宫颈管狭窄、子宫过度倾曲(尤其是子宫后位)等，都会引起月经血流通不畅，造成经血潴留，从而刺激子宫收缩排出经血，造成痛经。

“当子宫发育未成熟或子宫发育不良时，子宫肌肉与纤维组织的结构比例失调，产生不协调收缩，也会引起痛经，所以青春期痛经的女性更多；由于子宫内膜整块脱落，膜状太大，因而排出不畅，会刺激子宫收缩增强或痉挛性收缩引起痛经，也被称为‘膜样痛经’。”任海颖说。

“继发性痛经”则是“事出有因”的，它由盆腔器质性疾病引起。子宫内膜异位症、子宫腺肌病、巧克力囊肿、宫腔粘连、子宫黏膜下肌瘤或盆腔炎等等，都有可能引起与月经来潮有关联的疼痛。这种疼痛会随着月经来潮而逐渐加剧，而非逐渐减轻。这种疼痛不能置之不理，它是身体病变的症状。

朝阳医院妇产科生殖医学中心主治医师任海颖说，35岁以下女性发生器质性病变的可能性很低，一般都是原发性痛经，是青春期正常的生理现象。35岁以上女性发生痛经有可能是子宫内膜异位等器质性问题。“如果没有合并月经失调、不孕不育等，原发性痛经在可耐受范围内，临床上出现其它病变的可能性很低。”

“腹部B超和妇科检查内诊都是发现痛经是不是有器质性病变引起的重要手段。”王蔼明说，临床上必须通过三合诊来判断痛经是不是器质性病变造成的。

继发性痛经是由于躯体性病变导致，较常见的有子宫内膜异位症。“宫腔操作、子宫、卵巢手术，都有可能影响子宫内膜在盆腔中的生长，尽管免疫系统原则上不接受子宫内膜，但具有活性的子宫内膜组织、腺体和间质可以出现在子宫腔外，侵犯全身任何部位。”任海颖说。

“异位内膜会随着月经周期脱落出血而停留在子宫肌层，但无法正常排出体外，从而引起子宫体积增大、痛经、经量过多等一系列临床症状。由于经血在子宫肌层里越积越多，导致子宫肌层纤维化，子宫平滑肌缺血，引起子宫肌肉痉挛性收缩，从而产生疼痛而出现痛经。”王蔼明解释说。异位内膜随卵巢激素变化而发生周期性出血，导致周围纤维组织增生和粘连侵及盆地神经而引起疼痛。

“有些继发性痛经的女性，出现痛经与避孕放环后有关。尽管放环是成功率很高的避孕方式，但是造成感染、合并子宫内膜炎的病例却有很多。不少病人放环后开始痛经，伴随经血有异味，这时要考虑是不是感染炎症造成的。需要使用抗感染药并取环。”任海颖说，选择带环的女性一般耐受性较好。临床上往往是感染到发烧、或附件上长包块、有积水才来就诊。

“盆腔感染大多由阴道逆行感染引起，感染沿阴道向子宫内膜蔓延，宫腔的炎症沿双侧输卵管蔓延至盆腔。由于炎症的存在，盆腔充血且有可能导致月经来潮时经量过多或月经过频，轻者可无症状，重者多有白带增多、痛经、下腹坠痛及腰骶酸痛等症状。”王蔼明说，慢性炎症在盆腔充血时会加重，症状更明显。

国外早在1937年就提出“抑制排卵对缓解痛经有效”的理论，自1960年开始，人们就用口服避孕药来治疗痛经。王蔼明说，它特别适用于需要避孕或月经量过多的患者。

“虽然国外很早就应用口服避孕药来治疗原发性痛经，它的副作用小，同时有确切避孕作用，但因为观念原因，国内却很难推广。”王蔼明说。“大量研究表明，口服避孕药抑制排卵不仅减少了前列腺素的产生，而且减少了能产生前列腺素的月经量，降低了痛经的发生。”王蔼明说，使用复方口服避孕药与应用促性腺激素释放激素激动剂的治疗效果相当，可以降低垂体促性腺激素水平，并直接作用于子宫内膜和异位内膜，导致内膜萎缩和经量减少。抑制排卵的作用大于单一激素避孕药，更适宜治疗痛经，有效率达90%以上。

“除了长期连续服用可造成类似妊娠的人工闭经，复方口服避孕药的不良反应轻，效果明显，不足之处是用药时有效，停药后子宫内膜异位症仍会复发。”

“对于原发性痛经，口服避孕药治疗的副作用要小于止痛片。”任海颖指出，止痛药对肾脏、肝脏的压力很大，而三个月为一疗程的口服避孕药能对痛经有很好的缓解作用，一般提前吃对前列腺素的抑制效果更好；另外，其中的高效孕激素成分也能缓解子宫张力，一些人激素水平不协调，也可以通过它来调节；对于早期的子宫内膜异位，它也可以抑制病灶的生长，对子宫内膜异位症有预防效果。

“中国女性害怕口服避孕药对卵巢的抑制作用，实际上它是可逆的，如果不是长年累月服用短期避孕药，停药后就会恢复生育能力，它是安全的。”王霭明说。