系统性硬化病合并血管炎和播散性肺结核感染尸检一例

患者男，45岁，自2008年冬季开始出现双手遇冷发白发紫，一直未重视未诊治，自觉四肢皮肤进行性变硬。201 1年冬开始患者出现双手手指末端发黑，在当地医院诊断为雷诺病收住院，入院时发现左、右手及左下肢肢端多处皮肤紫黑，部分指体缺血坏死，局部压痛。人院后一直予静脉输注活血化瘀药物及对症治疗，患者症状无缓解，且出现发热，体温最高39℃，多次予地塞米松针5-10 mg退热处理，体温仍波动在38-39℃。

住院治疗3个月后，患者病情恶化，高热不退并出现贫血，骨髓穿刺示骨髓增生明显活跃，粒、红、巨三系明显增生，粒系易见中毒性颗粒，未见其他明显异常；自身抗体系列：抗核抗体阳性(1：100)，抗SSA抗体阳性。因病情进一步恶化，出现胸闷气促，下肢浮肿，一般情况差，即转上级医院风湿科，诊断为：硬皮病累及冠状动脉、肢端动脉；急性心肌梗死、Ⅲ度房室传导阻滞；肺部感染；心包积液；胸腔积液；肝功能损害。予甲泼尼龙针、抗凝及抗炎等治疗2 d，病情进行性恶化，抢救无效死亡。因存在争议，遂予尸检。

1尸 检

1．1尸检大体结果

男性，全身显著消瘦，身长168 cm，全身皮肤硬化，手指足趾皮肤硬化明显伴指(趾)端坏死、发黑、结痂；四肢远端多发皮肤白斑伴周围色素沉积；角膜高度浑浊，结膜轻度充血，巩膜、皮肤无黄染，阴囊显著水肿。腹腔：胃胀气，盆腔腹腔约800 ml淡黄色液体，肠系膜淋巴结肿大；肝下缘剑突下8 cm。横膈高度：左右均第4、5肋间。

胸腔：无气胸，多数纵隔淋巴结及右肺门淋巴结均显著肿大，大者1．5 cmx1 cmx1cm，淋巴结切面灰白色，部分黑色。右胸膜腔广泛粘连，胸膜显著增厚，左胸腔内淡黄色液体约420 ml。肺组织肿大、暗红色、湿润，质地较实。心包腔内淡黄色液体约240 ml，心脏增大，心外膜散在灰白色小区，脂肪沉积；主动脉轻度粥样硬化。颅腔：大、小脑膜血管充血扩张，水肿；颅内、脑实质、脑室内外未见出血。

1．2各主要脏器检查

1．2．1心脏：体积增大，12 cmx1l0 cmx6 cm，重315 g，心外膜脂肪沉积，左、右心室前壁及肺动脉圆锥处心外膜呈灰白色；左右冠状动脉无显著异常。打开心脏，三尖瓣周径12 cm，二尖瓣周径9 cm，主动脉瓣周径6．5 cm，肺动脉瓣周径7 cm，二尖瓣瓣膜增厚。左心室厚1．1 cm，右心室厚0．4 cm。主动脉轻度粥样硬化。镜检：心肌间质充血，血管扩张，心肌细胞水肿。左右心肌间质及间质血管周围大量炎细胞浸润，有淋巴细胞、浆细胞、嗜酸性粒细胞、巨噬细胞和泡沫细胞等；心肌局灶性坏死，伴有纤维组织增生。二尖瓣膜及心内膜均有细胞浸润，心内膜增厚伴显著纤维组织增生。二尖瓣瓣膜增厚，纤维组织增生伴纤维素样坏死。冠状动脉壁轻度增厚。部分主动脉中膜纤维素样坏死，局部主动脉外膜出血。

1．2．2肺：左肺大小20 cmx15 crex8 cm，重675 g，暗红色、水肿、湿润。下叶质地较实；右肺大小20 cmxl3 cmx9 cm，重840g。肺外膜与胸膜、膈肌、肺叶之间均显著粘连，胸膜增厚，切面显著湿润，大量淡红色泡沫状液体流出，上下肺背侧质地显著实变，切面可见多个乳白色坏死灶(似干酪样坏死灶)，大部分周围境界清，坏死灶大者2．5 cmx2 cmx1．5 cm。肺门、纵隔淋巴结多数肿大、质硬，切面灰白色。

肺动脉主干及左右肺大动脉内无血栓。镜检：两肺毛细血管、小静脉高度扩张充血，右肺上中下各叶见多数区域大片状干酪样坏死，周围纤维组织增生，类上皮细胞、淋巴细胞、少量郎格汉斯巨细胞浸润；经Ziehl．Neelsen特殊染色：结核杆菌阳性。肺间质广泛纤维组织增生，炎细胞浸润。胸膜显著增厚，大量纤维组织增生，炎细胞浸润。左肺间质纤维组织增生伴充血，肺间质及肺泡腔内巨噬细胞浸润。

1．2．3肝、胰腺：肝体积大小24 cmx15 cmx12 cm，重1565 g，肝表面、切面均为红黄相间条纹状结构。镜检：肝细胞水肿，中央静脉及周围肝窦严重淤血，部分中央静脉周围肝细胞受压萎缩消失，残留肝板骨架。胰腺大小13 cm x3 cm2 cm，重100g，外观及切面无异常。镜检：部分胰腺细胞自溶，胰腺结构未见异常。

1．2．4肾：粉红色，包膜部分易剥离，右肾12 cm x6 cm4 cm，重155 g；左肾11．5 cm x6 cmx4 cm，重155 g，切面粉红色。镜检：肾间质充血，肾小管上皮细胞水肿，肾皮质肾间质均少量炎细胞浸润，以淋巴细胞为主；部分肾单位萎缩，可见肾小球玻璃样变性，间质血管硬化，周围纤维组织增生。

1．2．5胃肠：肠浆膜面充血，肠系膜淋巴结多数肿大，切面灰白色。镜检胃肠黏膜浅层自溶，回盲部黏膜下层、平滑肌层、浆膜面大量炎细胞浸润。小肠肠壁见胰腺组织异位，直径2．5 cm，可见胰腺腺泡及胰岛组织。肠系膜淋巴结内大片干酪样坏死，周围纤维组织增生，伴类上皮细胞及郎格汉斯巨细胞浸润。

1．2．6甲状腺及肾上腺：甲状腺轻度增大，5 cmx4 cm x1．5 cm，质地较实，镜检见间质血管周围淋巴细胞浸润，间质纤维组织显著增生，部分滤泡萎缩。左肾上腺4 cmx3 cmx1cm，重10g；右肾上腺5 cm x2．5 cmx0．5 cm，重10 g，镜检见肾上腺间质血管高度充血扩张，肾上腺细胞水肿。

1．2．7脑：充血水肿，大脑膜血管扩张充血。镜检脑膜显著充血，脑实质问质血管扩张，脑细胞水肿。

1．2．8血管：肾动脉及肺动脉均硬化，肠系膜、大网膜、纵隔、皮下组织等血管周围广泛大量组织细胞、淋巴细胞浸润，形成血管周围炎。

1．2．9皮肤及皮下组织：皮肤明显硬化，表皮萎缩，真皮以及皮下脂肪层小叶间隔增宽，其内胶原束明显增厚，胶原束间隙变窄，真皮脂肪交界处及皮下组织血管周围均见广泛淋巴细胞浸润。

1．3病理诊断及死因分析

病理诊断：左右心肌弥漫性心肌炎，局灶性心肌坏死伴心内膜、心外膜炎及心肌硬化；右肺播散性肺结核，大片干酪样坏死，伴显著胸膜炎及肺硬化；纵隔淋巴结、肠系膜淋巴结结核；广泛性血管周围炎伴主动脉中膜坏死；轻度间质性肾炎；甲状腺纤维化；腹腔、左胸腔、心包腔积液；小肠胰腺异位。死亡的直接原因是心肌硬化伴弥漫性心肌炎、局灶性心肌坏死及心内膜、心外膜炎导致严重心力衰竭致死。肺纤维化伴右肺播散性肺结核、胸膜结核在死因中起次要作用，因肺纤维化及右肺大片干酪样坏死，影响肺功能，加重缺氧。纵隔、肠系膜淋巴结结核与死因无关。

2讨 论

系统性硬化病(systemic sclerosis，SSc)以皮肤硬化、雷诺现象及脏器纤维化、血管损伤为主要表现，在我国系统性结缔组织病疾病谱中发病率居第3位，仅次于类风湿关节炎与系统性红斑狼疮。关于SSc的尸检报道文献较少，仅有日本学者的个例报道。该病例全身皮肤硬化，手指、脚趾坏死发黑伴四肢多发皮肤白斑及周围色素沉积，为SSc特征性的皮肤改变；病理示存在肺纤维化、心肌纤维化、甲状腺纤维化、皮下纤维化，同时还存在肺动脉及肾动脉硬化，均为SSc的典型病理表现。

由于高分辨率CT(HRCT)的普及，使得肺纤维化在早期就可以得到诊断，而皮肤硬化及皮下的纤维化体检即可发现，故上述2种症状误诊漏诊少见，也是SSc的重要诊断标准；但对其他脏器累及的发现及诊断则相对困难。Boueiz等慵t认为心脏累及往往是患者预后差的重要指征，而ssc患者的心脏累及症状往往十分隐匿，临床诊断少，与尸检中的高发病率不符。

日本学者Kanno等及Yamaoki等各报道了1例ssc心脏累及后心力衰竭死亡的尸检病例，与本例患者十分相似，均显示心脏扩大并硬化，心肌被弥漫性增生的纤维组织替代。Yamaoki等发现该例病例存在肌酸激酶及肌酸激酶同工酶的显著升高；而Kanno等咄认为这种广泛的心肌纤维化可能是弥漫性心肌炎的后期改变。本病例的肌酸激酶从入院初的880 U／L进行性升高，至死亡前达最高，为2443 U／L，并伴有肌酸激酶同工酶及肌钙蛋白的明显升高，尸检发现其心脏也是扩大的，而相应的心肌病理为弥漫性心肌炎、局灶性心肌坏死伴心内膜、心外膜炎，伴有心内膜增厚及心内膜、二尖瓣等显著纤维组织增生，推测死者正处于sSc疾病迸展期，故心肌的炎性浸润、坏死和慢性纤维化同时存在，但由于心肌酶谱的异常没有引起医生的重视和及时诊断、治疗，又合并了肺结核，导致病情迅速加重，最后引起严重心力衰竭而死亡。

Au等嘲的荟萃分析还发现ssc患者的动脉粥样硬化发生率显著高于一般人群，其病因可能与血管周围炎及内皮病变有关。该例尸检病理也发现存在全身广泛性血管周围炎伴主动脉中膜坏死，伴主动脉轻度粥样硬化，以及肾动脉、肺动脉硬化，符合Au的推测。该例尸检病例还发现了间质性肾炎，甲状腺纤维化，说明SSc也可以累及内分泌腺，但以甲状腺为主，而肾上腺、胰腺则未见明显受累征象；肝脏、脾脏、胃肠道及中枢神经系统均未见明显累及，提示SSc对消化系统及中枢神经系统较少累及。该例死者因SSc未得到及时诊断及治疗，多脏器累及，又多次使用地塞米松针退热治疗，加重了右肺播散性肺结核，导致右肺大片干酪样坏死，进一步加重病情，最后死于心力衰竭。

其右肺病理除存在SSc典型的间质炎症及纤维化外，也存在典型的干酪样坏死；胸膜及肺门、肠系膜淋巴结的病理也符合典型的结核表现。该病例提示，对已有雷诺现象及皮肤硬化表现的患者，一定要警惕SSc。而尸检结果也提示SSc累及心脏时症状隐匿，在病理上可能先表现为弥漫性心肌炎，后期才进展为弥漫性心肌纤维化，面无论是弥漫性心肌炎还是心肌纤维化，都会导致心功能衰竭而致死。患者一旦出现心肌酶谱的异常升高，即提示心肌受累，需引起临床医生的高度重视。如果能早期发现并诊断心脏受累，予以积极治疗，可能可以改善心肌炎症，延缓心肌纤维化进展，从而改善预后。