肺结核应该如何治疗

化疗的主要作用在于缩短传染期降低死亡率、感染率及患病率。对于每个具体患者则为达到临床及生物学治愈的主要措施，合理化疗是指对活动性结核病坚持早期、联用适量、规律和全程使用敏感药物的原则。所谓早期主要指早期治疗患者一旦发现和确诊后立即给药治疗；联合是指根据病情及抗结核药的作用特点，联合两种以上药物，以增强与确保疗效；适量是指根据不同病情及不同个体规定不同给药剂量；规律即使患者必须严格按照化疗方案规定的用药方法有规律地坚持治疗，不可随意更改方案或无故随意停药，亦不可随意间断用药；全程乃指患者必须按照方案所定的疗程坚持治满疗程短程化疗通常为6～9个月。一般而言，初治患者按照上述原则规范治疗疗效高达98%，复发率低于2%。

活动性肺结核是化疗的适应证对硬结已久的病灶则不需化疗。至于部分硬结、痰菌阴性者可观察一阶段，若X线病灶无活动表现、痰菌仍阴性又无明显结核毒性症状，亦不必化疗。

活动性病灶处于渗出阶段，或有干酪样坏死，甚至形成空洞病灶内结核菌以A群菌为主，生长代谢旺盛，抗结核药物常可发挥最大的杀菌或抑菌作用病灶局部血运丰富、药物浓度亦当，有助于促使炎症成分吸收空洞缩小或闭合、痰菌转阴。故对活动性病灶早期合理化疗效果满意。

实验证明肺内每1g干酪灶或空洞组织中约有结核菌106～1010个从未接触过抗结核药物的结核菌，对药物的敏感性并不完全相同。大约每105～106个结核菌中可有1个菌因为基因突变而对异烟肼或链霉素耐药同时对该两种药物均耐药者约在1011个结核菌中仅1个，同时耐3种药物的菌则更少。可见如单用一种药物治疗虽可消灭在部分敏感菌，但有可能留下少数耐药菌继续繁殖，最终耐药菌优势生长如联用两种或两种以上药物，耐药菌减少，效果较单药为佳。

用药剂量要适当药量不足，组织内药物信以达到有效浓度，且细菌易产生继发性耐药药量过大则易产生不良反应。结核菌生长缓慢，有时仅偶尔繁殖(BC菌群)，因此应使药物在体内长期保持有效浓度。规律地全程用药不过早停药，是化疗成功的关键。

血液中(包括巨噬细胞内)药物浓度在常规剂量下，达到试管内最低抑菌浓度(MIC)的10倍以上时才能起杀菌作用，否则仅有抑菌作用常规用量的异烟肼及利福平在细胞内外均能达到该水平，称全杀菌剂。链霉素及吡嗪酰胺亦是杀菌剂但链霉素在偏碱的环境中才能发挥最大作用，且很少渗入吞噬细胞，对细胞内结核菌无效吡嗪酰胺虽可渗入吞噬细胞，但仅在偏酸性环境中才有杀菌作用，故两者都只能作为半杀菌剂乙胺丁醇、对氨基水杨酸钠等均为抑菌剂，常规剂量时药物浓度均不能达到MIC的10倍以上加大剂量则容易发生不良反应。

早期病灶内的结核菌大部分在细胞外此时异烟肼的杀菌作用是最强，链霉素次之。炎症使组织局部pH下降细菌代谢减慢(C菌群)，连同一些被吞噬在细胞内的结核菌(B菌群)，均地利福平及吡嗪酰胺敏感杀灭此类残留菌(B菌群)，有助于减少日后复发。

按病变的活动程度已知前述可分为进展期、吸收好转期及稳定期。一般吸收好转期及稳定期为病情好转进展期为恶化。其判断应根据临床症状、X线表示及排菌情况综合分析。

(1)临床症状：注意观察有无午后低热夜间盗汗、食欲不振、全身不乏体重下降等结核恶化症状及其程序变化。此类症状减轻或消失提示病情好转；若症状显著或由轻度变重则表明病情恶化。此外咳嗽、咳痰、咯血等呼吸系统症状的变化亦可作为参考。

(2)X线检查：是判断病情不可缺少的指标亦是监测病情转归的重要依据，对无明显临床症状的患者则主要依靠X线检查，X线既可确定病灶位置范围、性质，又可前后对照观察动态变化云絮状浸润性病变吸收、消散、范围缩小；或转为密度增高边界清楚的增殖性病变如纤维化、钙化；原有空洞缩小、闭合等均表示病情好转或痊愈反之，由增殖性病变转为渗出性病变，或浸润性病变范围扩大发生支气管播散或急性、亚急性血行播散，出现干酪样坏死病灶空洞形成等均为病情恶化表现。

(3)痰菌：肺结核患者痰内排菌与否是判断病情程序及考核疗效的重要指标且痰菌检查特异性高较少受人为因素干扰。若痰菌持续阳性，则为开放性肺结核提示病变活动程度高，且为结核病的社会传染源，对周围人群构成威胁经治疗后反复检查，发现结核菌量少或阴性，表明为好转期；如每月至少查痰1次连续个月均阴性，则表明进入稳定期。此后若再次出现排菌为病变恶化的表现。血沉加速提示病变活跃、恶化；但活动性肺结核并非均有血沉增速而病变好转，稳定期患者的血沉几乎均正常。

疗程结束时痰菌未能阴转，或在疗效中转阳，X线显示病灶未吸收稳定，而进一步恶化，均说明治疗失败形成所谓难治性肺结核。究其产生原因，除感染耐药结核菌用药不规范、间断用药或单药治疗外，尚与部分患者对化疗药物过敏不能使用化疗药物或因化疗药物的严重不良反应难以坚持治疗、机体免疫力低下(HIV感染者)、体质极差等因素有关。

耐药结核病(DR-TB)特别是耐多药结核病(MDR-TB)的流行严重正在使抗结核治疗面临新挑战。1994年WHO及国际防痨肺病联合会开始了抗结核药物耐药性监测全球规划，历时3年的工作结果显示代表全世界20%人口的五大洲中35个国家的监测发现双耐HR的MDR-TB占2%～14%，大多数属于单药、不规则不合理联合方案治疗等人为因素造成的继发性多药耐药。在结核病控制工作薄弱的国家，原发性多药耐药亦呈上升趋势一旦发生耐药结核病后，其所使用的化疗药物价贵、效差不良反应严重，治疗费用可为新涂阳肺结核患者的100倍。坚持合理使用化疗方案采取综合防治措施，提高机体免疫功能等，有助于防止耐药结核病的发生。

为有效地防止治疗失败化疗方案必须正确制订，患者应在督导下坚持早期、适量规律、全程联用敏感药物。只有在已发生严重不良反应或确已证实细菌已产生耐药性的情况下才改换新的化疗方案。新方案应包括两种以上敏感药物。

结核病的毒性症状在有效抗结核治疗1～周内多可消失通常不必特殊处理。干酪样肺炎、急性粟粒性肺结核结核性脑膜炎有高热等严重结核毒性症状，或结核性胸膜炎伴大量胸腔积液者，均应卧床休息及尽早使用抗结核药物亦可在使用有效抗结核药物的同时，加用糖皮质激素(常用泼尼松，每日15～20mg分3～次口服)，以减轻炎症及过敏反应，促进渗液吸收减少纤维组织形成及胸膜粘连。待毒性症状减轻重，泼尼松剂量递减至6～8周停药。糖皮质激素对已形成的胸膜增厚及粘连并无作用。因此应在有效的抗结核治疗基础上慎用。

若仅痰中带血或小量咯血以对症治疗为主，包括休息、止咳镇静、常用药物有喷托维林、土根散可待因、卡巴克络(安络血)等。年老体衰肺功能不全者，慎用强镇咳药，以免因抑制咳嗽反向及呼吸中枢使血块不能排出而引起窒息。要除外其他咯血原因，如二尖瓣狭窄肺部感染、肺梗死、凝血机制障碍自身免疫性疾病等。

中等或大量咯血时应严格卧床休息胸部放置冰袋，并配血备用。取侧卧位轻轻将存留在气管内的积血咳出。垂体后叶素10U加于20～30ml生理盐水或葡萄糖液中，缓慢静脉注入(15～20分钟)然后以10～40U于5%葡萄糖液500ml中静脉点滴维持治疗。垂体后叶素有收缩小动脉、包括心脏冠状动脉及毛细血管的作用减少肺血流量，从而减轻咯血。该药尚可收缩子宫及平滑肌故忌用于高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病的患者及孕妇。注射过快可引起恶心便意、心悸、面色苍白等不良反应。

若咯血量过多可酌情适量输血。大咯血不止者，可经纤支镜发现出血部位用去甲肾上腺素2～4mg+4℃生理盐水10～20ml局部滴入。或用支气管镜放置Fogarty气囊导管(外径1mm，充气0.5～5.0ml)堵塞出血部位止血此外尚可用Kinoshita方法，用凝血酶或纤维蛋白原经纤支镜灌洗止血治疗，必要时应作好抢救的充分准备反复大咯血用上述方法无效，对侧肺无活动性病变，肺功能储备尚可又无明显禁忌证者，可在明确出血部位的情况下考虑肺叶、段切除术。

咯血窒息是咯血坏死的主要原因需严加防范，并积极准备抢救，咯血窒息前症状包括胸闷气憋、唇甲发绀、面色苍白冷汗淋漓、烦躁不安。抢救措施中应特别注射保持呼吸道通畅采取头低脚高45°的俯卧位，轻拍背部，迅速排出积血并尽快挖出或吸出口、咽、喉鼻部血块。必要用硬质气管镜吸引、气管插管或气管切开以解除呼吸道阻塞。

外科手术已较少应用于肺结核治疗对大于3cm的结核球与肺癌难以鉴别时，复治的单侧纤维厚壁空洞、长期内科治疗未能使痰菌阴转者或单侧的毁损肺伴支气管扩张、已丧失功能并有反复咯血或继发感染者，可作肺叶或全肺切除结核性脓胸和(或)支气管胸膜瘘经内科治疗无效且伴同侧活动性肺结核时，宜作肺叶-胸膜切除术。手术治疗禁忌证有：支气管粘膜活动性结核病变而又不在切除范围之内者全身情况差或有明显心、肺、肝肾功能不全者。