规范诊治早达慢性乙肝治疗终点

规范诊治早达慢性乙肝治疗终点

中山市广济医院肝胆胰病专科 戴贻超未收录医院消化内科戴贻超

1．慢性乙肝的危害：乙型肝炎病毒是一个严重的全世界的公共卫生问题，对我国的危害尤其广泛及顽固。广泛性：我国属高地方性流行区，约9300万人为慢性HBV感染，占全世界慢性HBV感染者的1/3，其中慢性乙型肝炎约为2000-3000万例，每年死于与乙型肝炎相关肝病约30万，每年因慢乙型肝炎（包括肝硬化和肝癌）直接损害约9000亿人民币。顽固性：肝细胞核内cccDNA作为HBV的复制“池”，其半寿期长，且目前还没有能进入细胞内清除cccDNA的药物，造成临床抗病毒药物治疗效果不佳或治疗后易复发。

2．治疗目标：最大限度地长期抑制或消除HBV，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和阻止疾病进展，减少和防止肝功失代偿、肝硬化、肝癌及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间。

3．治疗终点：⑴基本治疗终点：不论是“大三阳”或“小三阳”都必须实现HVBDNA检测不到。⑵满意的治疗终点：HBVDNA转阴和e抗原转换成e抗体、转氨酶稳定正常。⑶理想的治疗终点：HBVDNA转阴和表面抗原转换成表面抗体。慢性乙型肝炎难治是一个不争的事实，但并非完全治不好，所以说乙肝治疗绝不是“不归路”，正因为有了上述终点，乙肝治疗不再是“遥遥无期”。如果是服用核苷类似物药治疗的话，“大三阳”达到满意治疗终点（即“双达标”），原则上需要继续抗病毒治疗1年后方可考虑停药；“小三阳”达到基本治疗终点，原则上需要继续服药保持疗效18个月者可以停药。

4．正确认识乙肝抗病毒治疗最佳时机：乙肝和其它疾病不同，并非越早治越好。乙肝可按病程分为五期，依次为免疫耐受期（无症状，肝功正常，病毒携带期）、免疫启动期（无症状或轻微症状，ALT40U～120U，慢性迁移型肝炎表现）、免疫清除期（病毒清除期，免疫损害阶段，可急性肝炎、慢性活动型性肝炎或重型肝炎表现）、免疫平衡期（病毒复制停止或静止，病情稳定或痊愈）、免疫失衡期（免疫逃逸或免疫紊乱状态，“小三阳”居多，表现为反复发作的慢性肝炎、活动期肝硬化、肝癌）。免疫耐受期不宜抗病毒治疗，免疫启动期可酌情抗病毒治疗，免疫清除期是抗病毒治疗的最佳时机，免疫平衡期可酌情巩固抗病毒治疗，免疫失衡期抗病毒治时期不仅要延长甚至需要终身治疗。

5．那些情况抗病毒及免疫调节治疗效果好： ⑴治疗前血清转氨酶有反复波动或持续升高者；⑵病毒复制程度低；⑶免疫损害或免疫启动阶段；⑷有慢性肝病的体征或肝脏B超有炎症改变；⑸有明显急性发病史，病程＜4年，“水平”传染；⑹无重叠感染和免疫抑制；⑺女性和成年人；⑻依从性好。

6．什么是乙肝的优化治疗：乙型肝炎的抗病毒疗效疗效主要与乙肝病人开始抗病毒治疗时的基线水平（病毒载量、肝功能、e抗原携带状态等）、药物选择以及治疗过程中治疗方案的调整三个方面息息相关，临床医生所说的优化治疗，就是要在上述三个方面进行优化，以期达到抗病毒治疗的最佳效果。

7．联合治疗的重要性：核苷类药物（NAs）耐药和应答不佳是影响单药抗HBV治疗疗效的主要原因，联合治疗是预防、处理耐药和应答不佳的重要策略。最近研究表明，对长期单药治疗的患者，尤其是经治复发、肝硬化、高病毒载量等耐药高危人群，采用单药序贯治疗会导致多药耐药的发生，初始联合治疗可能是首选方案。有研究显示，与强效、高基因屏障的单药治疗相比，NAs初始联合治疗不仅能降低耐药发生率，还可提高HBeAg血清转换率。

8．乙型肝炎为什么难治：⑴HBV复制的原始模板是HBVcccDNA(闭合、共价、环状DNA)，它的存在是HBV持续复制和复发的主要因最；⑵HBV感染者是一个相当复杂的群体，感染途径、性别年龄、病毒复制、免疫状况、病情轻重差异较大；⑶病毒变异和耐药；⑷误导和误治。因此，乙肝治疗的复杂性和长期性决定了正规医院专科医生是乙肝病人诊治的正道。

9．正确认识抗乙肝病毒治疗的依从性：根据国际和国内乙肝诊治指南标准，大多数患者需要长期治疗，有的甚至终身服药。而疗效好坏与患者能否按时、按量、坚持用药有直接关系。患者依从性不好大致有以下几种：⑴对疾病认识不足，思想上重视不够；⑵误导误治，对乙肝治疗信心不足；⑶经济条件不许可，抗病毒药价格较贵；⑷医患之间勾通、交流、理解、配合不够。

10．慢性乙肝患者如何自我监测：慢性乙肝是一种易进展、高复发、隐匿发病为主的慢性疾病，以下几点有助自我监测：⑴正确把握合理的治疗时期；⑵遵循治疗的依从性，尽早实现“双达标”（HBVDNA转阴和e抗原转换成e抗体）；⑶正确认识现实治愈、理想治愈、好转等治疗效果和疗程；⑷规范的定期复查，及时评估疗效、及时发现是否出现病毒变异、及时发现不良反应和合并症、及时调整用药（加药或换药），避免走弯路延误治疗。

11.何为乙肝发泡疗法：发泡疗法又称“天灸”、自灸，它通过药物敷贴对穴位的持续刺激调动人体自身抗病能力，疏通气血，调节经络，平衡阴阳，从而达到治疗疾病的目的。现代医学认为发泡疗法有调节细胞免疫和体液免疫功能，并具有增强网状内皮细胞功能，从而促进炎症消散和吸收作用。近几年中山和广东有些医院陆续开展“天灸”疗法防治呼吸系统疾病，受到许多病患者的欢迎。近10余年来，戴贻超副主任医师潜心研究发泡疗法，自行研制发泡药物，10余年几千名病人治疗，表明运用发泡疗法治疗乙型肝炎，可改善机体的免疫状态，增强机体非特异性免疫力，提高机体清除病毒能力，有利于病毒复制指标的转阴，乙型肝炎病毒复制指标治疗转阴率高于中山及周边地区的医院，获得许多乙肝病患者的好评。