营养不良的识别

描述了在儿科和成年患者中营养不良筛查和评估的标准和工具。

营养不良的定义

从历史上看，对于营养不良应该如描述了在儿科和和成年患者中营养不良筛查和评估的标准和工具何定义尚无明确的共识13。在营养学和医学文献中可发现多种成人营养不良综合征的定义。这可导致从业者和研究者同样产生混淆。近期的证据提示，炎症在疾病相关的营养不良的病理生理中发挥着关键的作用。炎性成分兼具诊断和治疗意义2。美国肠外和肠内营养学会（ASPEN）指出，营养不良是指"一种急性、亚急性或慢性营养状态，其中有不同程度的营养过剩或营养不良同时伴有或不伴有炎症活动，导致了机体成分改变和功能减退"4。

一个国际指南委员会出席了ASPEN和欧洲肠外和肠内营养学会（ESPEN）大会的一系列会议。之后，来自营养和膳食学会/5。

摘自J Acad Nutr Diet, 112: 730738，营养和膳食学会/美国肠外和肠内营养学会的共识声明：推荐用于识别和记录成人营养不良的特征，版权(2012)，得到美国肠外和肠内营养学会和营养和膳食学会的许可。

该小组找到了六个连续的而非不相关联的特征来使临床医生诊断和记录成人营养不良的方法标准化4。这些特征，如表1中所示，区分了严重和不严重的营养不良，应该在入院时常规评估这些特征，并且当患者在急性、慢性或过渡性医疗机构中的整个住院期间应频繁评估这些特征5。

表1. 营养和膳食学会/美国肠外和肠内营养学会推荐的用于支持营养不良诊断的临床特征5

临床特征: 能量摄入

营养不良是食物和营养素摄入或吸收不足的结果；因此，与估计的需求量相比的近期的摄入量是定义营养不良的主要标准。临床医生可获取或回顾食物和营养史，估计理想的能量需求，并与估计的能量摄入比较，并按估计能量需求的百分比报告随着时间的摄入量不足。

婴儿和儿童尤为容易受饥饿的影响；例如弱小的早产婴儿，由于非蛋白质热量储备低，在饥饿情况下可能只能存活4天。人们认为早产婴儿有营养风险，应该接受筛查来识别那些需要正式的营养评估并需制定营养护理计划的患者6,7。

由于没有循证标准，并缺乏简单和正确有效的筛查工具，遗憾的是在欧洲极少对儿科患者进行常规的营养筛查8。由于住院儿童的营养不良是一个与不良转归相关的危险因素，并增加了医疗的需要，延长了住院时间，增加了医疗卫生成本9，因此提示采用简单和可靠的营养筛查工具是非常可取的。为成年人开发出的筛查工具并未证实适合用于儿童。主要原因包括与成人相比难以评估生长不良以及疾病的病理学不同8。

近年来已开发出多种营养筛查工具来识别住院儿童的营养不良风险（表2）。然而，这些工具尚未在大型患者队列中得到验证，而且它们仍然缺乏总体利益的证据8。因此，预计不会在不久的将来纳入常规的临床实践。正在进行的一项多中心研究，纳入了欧洲的2,400名儿科患者，据推测能够揭示这一问题。系统收集人体测量值和访谈，结合转归数据，将有助于确定适当的筛查参数8。

对瘦组织和脂肪组织的一种特定评估对于营养不良的诊断往往是至关重要的。研究表明，在乳腺癌患者中骨骼肌减少是生存率差的一个独立预测因素12。一项21名癌症患者的研究证实，可通过双能X线吸光测定法（DEXA）和计算机断层摄影（CT）来准确预测全身身体组成13。与DEXA扫描相比CT图像的优势是它们能够提供特定肌肉、脂肪组织和器官的详细信息，且癌症患者会常规拍摄CT图像14。因此，在临床上可常规使用CT图像，来描绘癌症患者体重降低的特点，从而，有利于治疗决策的制定。

在肌肉减少性肥胖患者中显示了去脂体重（FFM）降低与临床过程间的关系。由于体重指数（BMI）用于探测FFM降低的敏感性大大降低，应考虑在临床上常规用身体组成评价来检测营养不足14。

研究表明老年住院患者常会发生营养不良18，这种情况的认识常常不足，且可伴有死亡率较高及功能恢复延迟7,19。对于年龄60岁的成人，很少的营养状态标准测量法具有参考价值。其结果是，这些工具不足以检测到所有老年患者的营养不足。

对于老年人，营养评估应包含生理状态的评价、生化学评估、口腔健康状况和用药的回顾。其还应包含功能状态，包括日常生活活动和工具性日常生活活动、认知和心理功能及社会经济学因素。7,11

微型营养评定（MNA）工具 是专门开发并经过验证用于识别有营养不良或有营养不良风险的老年患者的。该工具的目的是用于门诊患者、诊所、医院和护理院，包括身体和心理参数的测量，如功能性、抑郁和痴呆症，以及膳食调查问卷20。MNA工具的应用已在多项临床研究中得到验证，研究发现其敏感性、特异性和预测值分别为96%、98%和97%21。因此，国内和国际专家小组都推荐将MNA作为老年人的首选营养筛查方法11,22。