纯红细胞再生障碍性贫血

【概述】

1.纯红细胞再生障碍性贫血 纯红细胞再生障碍性贫血（pure red cell aplasia）仅有红细胞系统的发育障碍，白细胞与血小板无改变。骨髓中有核红细胞极度减少，红细胞寿命稍短于正常。贫血呈正色素性，网织红细胞减少或缺如。一般分为先天性与获得性两大类。

（1）先天性纯红细胞再生障碍性贫血：先天性纯红细胞再生障碍性贫血（congenitalhypoplastic anemia）又名Diamond-Blackfan综合征。Diamond和Blackfan于1938年首先报道4例此类疾病因而命名。其特点是多在生后即发病，仅有红细胞系统的发育障碍，骨髓中幼红细胞停止在定向干细胞和早幼红细胞阶段，其他幼红细胞极度减少，但粒细胞系统和巨核细胞发育正常。

尚未完全明确，少数患者有家族史，故考虑为先天性基因异常。血浆和尿中的红细胞生成素增高，经检测患儿血浆中的红细胞生成素不存在质量的异常，但将红细胞生成素与骨髓细胞一起孵育，前者对幼红细胞分化无促进作用。在骨髓细胞培养时若加入白细胞介素-3则可使红细胞分化，因而认为红细胞系的定向干细胞存在质的异常。近年来发现患者血中的T淋巴细胞抑制自身骨髓的CFU-E和周围血中BFu-E，但对肾上腺皮质激素不敏感的患者则未发现此种现象。亦有人发现患者周围血及骨髓中T抑制细胞增多，经强的松治疗后降至正常。

起病缓慢，明显的贫血多于生后2～3月出现，约有15％的病儿于生后数日内发病，但也有至1周岁时甚至在6周岁时始现症状。早产儿的发病数较高，病儿中约25％合并先天性畸形如拇指三指节畸形，先天性心脏病，尿道畸形，斜视或表现为Turner综合征的外貌，但染色体核型正常或为××/×0嵌合体。临床除畸形外，贫血是唯一的症状，无出血现象。除合并心衰时外，肝脾不肿大。

一般呈严重的正细胞、正色性贫血。个别病人初生时血红蛋白可低至100g/L以下，网织红细胞＜2％，1个月时血红蛋白可低至20～80g/L。血红蛋白F高于同年龄，白细胞与血小板正常或有血小板轻度增多现象。骨髓穿刺具有决定性的意义，虽然血清中红细胞生成素增多，但骨髓中红细胞系统增生极度低下，粒细胞：红细胞可低至50∶1甚至200∶1。红细胞常有成熟停滞现象。血清铁增高，总铁结合力降低。红细胞酶活力正常。

根据发病年龄，网织红细胞和骨髓中单纯红系增生低下等诊断不困难。但须注意是否用过肾上腺皮质激素，此类激素可使红系增生，造成确诊困难。此外需与以下疾病鉴别：①暂时性红细胞增生减低症（transient erythroblastopenia），此病多发生在1～4岁，有病毒感染史，贫血较轻，部分病儿有粒细胞减低，血红蛋白F不增高，多自然恢复等；②各种溶血的再生危象：持续时间短，多有溶血的症状；③部分患者的骨髓中可见淋巴细胞增多需与急性淋巴细胞白血病鉴别。

①肾上腺皮质激素：多数患儿应用强的松后，贫血明显好转。治疗开始越早，疗效越明显，若于发病3个月内开始治疗，几乎100％的患儿都出现治疗反应；若发病3年后才开始服用强的松，则疗效极差。剂量为60mg/m2·d，分3～4次服用。一般于用药1～2周后即出现网织红细胞升高，血红蛋白与红细胞数逐渐上升。此后，可将剂量逐渐减少至最小有效量维持。或采用间歇用药如2.5mg隔日1次，一周两次或5mg每周1次。以减少强的松对生长发育的影响。

若用药3～4周后无任何反应，则应停药。睾丸酮与其他雄激素对本症无效。

②输血：对类固醇反应不佳的病人需要输血维持，最好采用浓集的红细胞，不需输全血。血红蛋白下降至70g/L（7g/dl）左右时，当临床出现食欲不振、无力和有心衰可能时，方考虑输血。反复输血可导致含铁血黄素沉着症，对于此类病人最好采用可携带的皮下输液泵，输注去铁敏（deferoxamine）50mg/m2·d，同时加维生素C100mg，每日连续输注8～16小时，可减轻或推迟发生含铁血黄素沉着症。

③脾切除：有些患儿经过较长时间的反复输血，逐渐出现脾功能亢进的症状，需要输血的间隔越来越短，并出现粒细胞与血小板减少。经过输入51Cr标记的红细胞，发现红细胞寿命缩短，红细胞若主要在脾脏被破坏，则做脾切除后可减少输血次数。

（2）获得性纯红细胞再生障碍性贫血：获得性纯红细胞再生障碍性贫血（acquiredpure redcell aplasia）多数原因不明，一般分为特发性与继发性两类：

①特发性：骨髓红细胞系暂时性生成低下，可见于婴幼儿和儿童，病程可持续数月至一年，病因不明，大多自然缓解。一般可分为三种类型：a.患者血浆中红细胞生成素增高，同时存在一种IgG抑制骨髓红细胞生成的物质；b.血浆中存在抗红细胞生成素的IgG抗体，血浆中红细胞生成素极低；c.血浆中不存在红细胞生成素和IgG抗红细胞生成抗体，一般前两类对免疫抑制剂很敏感，当缓解时此类抑制因子即消失。第三类可能是白血病的前期，此类患者可由纯红细胞再生障碍性贫血发展为急性髓性白血病。

②继发于药物或感染：应用大剂量氯霉素可使红细胞生成受到抑制，出现网织红细胞减少，骨髓红系增生低下，幼红细胞空胞变性。其他药物氨基比林、苯巴比妥、苯妥英钠等也可出现类似反应。在急性淋巴性白血病的维持治疗期，应用6-MP与MTX也可出现暂时性的纯红细胞再生障碍现象。病毒感染如腮腺炎、非典型肺炎以及由于脑膜炎双球菌和金黄色葡萄球菌所致的败血症等可出现暂时性红细胞系增生低下，一般可持续两周左右。病毒性肝炎后偶见此类贫血，以年长儿为主，病情多严重。

成人纯红细胞再生障碍性贫血常伴有胸腺瘤，胸腺切除后部分病人可得到缓解。儿童时期伴发胸腺瘤的极少。

对于可能由免疫引起的，可采用肾上腺皮质激素；效果不显著者可试用环磷酰胺或硫唑嘌呤。若仍不缓解可作脾切除，或应用抗淋巴球蛋白。

在肾上腺皮质激素应用以前，此病呈慢性经过预后不佳。约有20％轻症病儿其骨髓中出现少量幼红细胞，可于青春期后获得自然缓解。约有70％左右经长期输血或应用肾上腺皮质激素后而得缓解，进入成年期。但不少病儿必须依赖激素治疗或长期反复输血才能维持，此类病儿多由于长期激素治疗而导致生长障碍或因反复输血而发生含铁血黄素沉着症。