不典型增生的症状起因

1子宫内膜不典型增生 子宫内膜不典型增生(atypicalhyperplasia,AH)是一个 组织病理学名称,属子宫内膜增生的一种类型,其主要的病 理学特征为腺上皮细胞出现异型性。根据Kuman为首的 美国学者通过对170例未治疗的子宫内膜增生患者进行1- 25年随诊的结果为基础,1987年国际妇科病理协会(IS- GP)提出将子宫内膜增生分为:①单纯性增生;②复合性增 生;③不典型增生3大类,该分类法目前已被国内外普遍采 用。其中子宫内膜不典型增生根据增生腺体是否出现背靠 背群集,分为简单性不典型增生和复杂性不典型增生;根据 组织学病变程度不同又可分为轻度、中度、重度不典型增 生。但近年有学者认为简单性不典型增生少见,将不典型 增生分为简单性和复杂性两类并无重要的临床价值,并建 议将子宫内膜不典型增生及高分化腺癌统一归入内膜瘤变 (endometrioidneoplasia),可增加诊断结果的可重复性[1]。 在目前普遍采用的ISGP分类中,子宫内膜不典型增 生属激素依赖型子宫内膜癌的癌前病变。临床上多发生于 比较年轻的妇女,文献报道小于40岁者占804%,平均年 龄为34岁,合并不育者可达22%~66%,其中40岁以下 患者合并不育可高达90%。就病变范围而言,多数患者病 灶局限[2]。病变的产生与雌激素过度刺激密切相关,相关 的因素主要包括无排卵、肥胖、多囊卵巢综合征、内分泌功 能性肿瘤、外源性雌激素的应用等。突出的临床症状为月 经异常,可表现为不规则阴道出血、月经稀少或闭经一段后 继有长期不规则出血。

2子宫内膜不典型增生的诊断 子宫内膜不典型增生的主要辅助诊断方法有超声、诊 断性刮宫、宫腔镜检查等。有学者提出一线方法为经阴道 超声(TVS)及子宫内膜活组织检查,宫腔镜检查为二线方 法[3]。目前最为常用的是诊断性刮宫,诊断性刮宫仍存在 一些不足,主要问题是宫腔未被完全诊刮及因漏刮而导致 癌漏诊。在诊断子宫内膜不典型增生时应注意是否合并存 在内膜癌。国外的资料显示子宫内膜不典型增生并存癌率 17%~43%,这些癌以早期、高分化为主[4]。我院的资料也 有类似结果,在86例术前诊断性刮宫提示为子宫内膜不典 型增生的患者,短期内接受手术,术后病理发现合并癌共34例,其中复杂性不典型增生合并癌已达50%,合并的癌 变中,Ⅰa17例,Ⅰb11例,Ⅰc5例,Ⅱ期1例;高分化32 例,中分化2例。并存癌在初次诊刮中常未被发现,这其中 部分与诊刮不够仔细有关,一些与病理诊断有关,高分化腺 癌与子宫内膜不典型增生有时难以鉴别。为了尽量避免上 述结果,学者们认为有以下几种方法:①仔细的病理检查, 子宫内膜不典型增生与子宫内膜癌在病理上的主要区别是 有无间质浸润以及有无完整的表面上皮,子宫内膜不典型 增生的病变呈灶性,可见完整的或被压扁的表面上皮,而子 宫内膜癌表面为癌组织,且有坏死现象;②计算机辅助图像 分析系统,采用D积分和4级积分预测合并癌的可能性, 如果D积分低,4级积分高,则合并癌的可能性大;③用细 胞增殖、凋亡、B细胞淋巴瘤/白血病-2(Bcl-2)表达等指标 也均有助于区分子宫内膜增殖与癌变。

3子宫内膜不典型增生的处理 子宫内膜不典型增生的治疗主要是阻止病变向内膜癌 发展,其他也包括控制出血,纠正不育。子宫内膜不典型增 生治疗方法主要包括药物治疗(保守治疗)及手术治疗。治 疗选择应根据患者的年龄、对生育的要求、病变的程度以及 身体健康状况等作综合考虑。在治疗时,应首先明确诊断, 查清原因,如存在多囊卵巢、卵巢功能性肿瘤、垂体瘤等情 况时,应作针对治疗。

3.1药物治疗 一般认为,药物治疗适用于以下几种情况:①年轻而切 盼生育者;②不适于手术者,如特别肥胖,有内外科病变致 使手术耐受性差者。主要药物为孕激素,如安宫黄体酮 (provera)、氯地孕酮、己酸孕酮、甲地孕酮等,其他药物为促 排卵药物及GnRH。 药物的应用方式与子宫内膜不典型增生的类型有关。 轻度子宫内膜不典型增生一般选择使用周期性小剂量孕激 素,常用provera,每日10mg口服,每月周期性使用1014 日,可同时应用促排卵药物,或在内膜病变转化后再加用促 排卵药物;对中度及重度子宫内膜不典型增生一般选用大 剂量孕激素持续性治疗,常用provera,每日40100mg口服。 药物治疗时应定期刮宫,以3个月为1个疗程,每疗程结束 后经刮宫观察子宫内膜反应,如子宫内膜腺体出现分泌反 应或萎缩,无增生现象,说明子宫内膜转化好,可停药观察。 如治疗后子宫内膜增生虽好转,但未完全恢复正常者,应继 续用药,而对于药物治疗后病变无好转或反加重的顽固性 病例及停药后复发者,应警惕癌变的可能,宜改行手术治 疗。 子宫内膜不典型增生药物治疗后,可出现几种结果:① 病变消退或好转:Randall等[5]报道,药物治疗后94%的子 宫内膜不典型增生好转或消退,持续时间可达9个月。国 内的比率大致相同,约93%。也有资料显示,经孕激素治 疗后,仅有20%的病例出现上述结果[6];②病变无好转或 加重:多数资料显示,是否坚持治疗与该结局存在明显的相关性;③受孕:Kurman等治疗的一组子宫内膜不典型增生 中,25%足月分娩[7]。国内的报道为3557%[8];④复发: 有报道显示其复发率约为20%,复发可能与使体内雌激素 长期持续高水平的因素未能彻底纠正有关[9];⑤癌变:其癌 变率为1275%~4000%,多数出现在中、重度子宫内膜 不典型增生患者[5]。

影响药物治疗效果的主要因素包括:①是否坚持用药: 坚持用药者效果好,反之易出现病变无好转或加重,甚至癌 变;②病理类型:轻度子宫内膜不典型增生一般对药物反应 好且快,妊娠率高。中、重度子宫内膜不典型增生,特别是 重度对药物反应较差,停药后还易再发;③PR含量:PR含 量高,对药物反应好,因此内膜活检的同时,最好检测PR 含量,PR阴性者可用药物提高PR含量以提高疗效,如加 用三苯氧胺;④PR含量不足,PR调节功能改变,转化生长 因子-(TGF-)、表皮生长因子(EGF)受体下降,Bcl-2活性 下降等因素与子宫内膜不典型增生对孕激素不起反应也可 能相关[10]。

3.2手术治疗 子宫内膜不典型增生的手术治疗主要针对以下几种情 况:①无生育要求者,特别是已属绝经前后妇女;②药物治 疗后无效或停药后复发者;③与子宫内膜癌鉴别困难者;④ 患者知情选择手术者。手术的主要方式为子宫全切术,也 有文献报道可采用子宫内膜切除术