逼尿肌无反射是怎么回事

1、脑血管疾病：常见有高血压性颅内出血、动脉粥样硬化性脑梗死、脑栓塞、颅内动脉炎、蛛网膜下腔出血、脑血管畸形及基底动脉瘤破裂出血等，以颅内出血最为常见。研究显示控制逼尿肌和尿道外括约肌的神经传导束与支配躯体感觉和运动的神经行走途径几乎相同，因此常同时受到损害。大脑中有许多参与排尿控制的神经核团，如基底节、小脑、苍白球、纹状体、丘脑等，当上述神经通路或核团受到损害时患者除有特殊的意识、感觉运动功能障碍及原发疾病的临床表现外，常有排尿功能紊乱。排尿功能异常的类型因损害部位不同而异。

2、帕金森病：是一种慢性进行性中枢神经功能失常，表现为肢体震颤，身体活动迟缓，步态不稳，检查时肢体有齿轮样强直。25%～75%的患者有膀胱功能异常，主要表现为排尿起始困难，尿意急迫或急迫性尿失禁。

3、脑肿瘤：肿瘤累及到额叶、基底节或中脑损害时可出现排尿功能异常，故此症状在一定程度上有提示定位诊断的意义。主要症状为尿频、尿急及急迫性尿失禁。少数病例发生排尿困难及尿潴留。

4、多发性硬化症：为慢性进行性中枢神经疾病，其特点为脑及脊髓内发生散在的去髓鞘斑块造成多种不同的神经系统症状或体征。早期大约5%的患者可有膀胱功能异常，晚期则可达90%。可表现为尿频、尿急、急迫性尿失禁，偶尔发生尿潴留。

5、老年性痴呆：尿失禁为泌尿系统最常见的症状，多为急迫性尿失禁及失去意识控制性排尿。其发生机制主要是大脑皮质对脊髓逼尿肌中枢失去了控制。

1、创伤：脊髓损伤分直接损伤、间接损伤及高速投射物损伤，其中间接损伤最常见如脊椎骨折、脱位或半脱位。脊髓损伤的早期为脊髓休克期，该期内损伤平面以下脊髓对其支配的所有组织器官失去控制能力。脊髓休克一般持续2～3周，有的长达2年以上。损害后期，损伤部位纤维化瘢痕形成，可发生脊膜粘连，损伤部位神经元由星状细胞取代，脊髓胶质化。

2、脊髓疾病：如脊髓结核、椎间盘突出症、转移性肿瘤、颈椎病等。

4、神经管闭合不全：以腰骶部最常见。大的缺损可造成脊髓脊膜膨出，多合并有脊髓发育不良。

5、其他：脊髓空洞、脊髓灰质炎、横贯性脊髓炎及多发性硬化症等，均可导致膀胱尿道功能障碍。

1、糖尿病：长期糖尿病患者由于糖代谢紊乱，使神经内膜的血管阻力增加，造成缺血缺氧，引起神经细胞、神经轴突变性、神经纤维脱髓鞘改变。膀胱壁内神经元密度变稀，轴突有退行性病变及神经碎片，膀胱之传入及传出纤维传导冲动障碍，导致膀胱尿道功能失调。膀胱功能损害是糖尿病患者的常见并发症之一，Ⅰ型糖尿病患者中的发病率高达43%～87%。

2、盆腔脏器切除术后：如直肠癌根治术、子宫癌根治术等，术后常发生排尿异常，发生率高达7.7%～68%。现已证实是由于手术对盆腔内副交感神经、交感神经、盆神经节及阴部神经损伤所致。

3、带状疱疹：带状疱疹病毒潜伏在脊髓后角细胞内，并沿神经鞘扩散，破坏神经，当累及腰神经或骶神经者可发生尿频及尿潴留。

四、神经原性膀胱分类的方法很多，过去常用的分类方法为Bors分类法，分类下列5类：

1、上运动神经元病变 病变在脊髓中枢(S2～S4)以上，包括感觉支和运动支。

2、下运动神经元病变 病变位于脊髓中枢(S2～S4)或中枢以下的周围神经，包括感觉支与运动支。

3、原发性运动神经元病变 病变只限于运动支，感觉支无病变，如脊髓灰质炎。

4、原发生感觉神经元病变 病变只限于感觉支。运动神经元病变，如糖尿病及脊髓痨引起的神经原性膀胱。

5、混合病变 有关排尿的自主运动神经元病变(副交感神经)与体运动神经元病变不在同一水平，其中一个在上运动神经元，另一个在下运动神经元，或一个有病变另一个无病变。

神经源性膀胱尿道功能障碍的诊断主要包括3大方面：神经系统病变的诊断，如病变的性质、部位、程度、范围等；膀胱尿道功能障碍的诊断，如功能障碍的类型、程度、上尿路状况、泌尿系统并发症等；其他相关系统、器官功能障碍的诊断。

(1)排尿功能障碍伴排便功能紊乱(如便秘、大便失禁等)者，有神经病变的经原性膀胱的可能。

(2)注意有无外伤、手术、糖尿病、脊髓灰质炎等病史或药物应用史。③注意有无尿意、膀胱膨胀等感觉的减退或丧失，如膀胱的感觉有明显减退或增丧失，即可确诊为神经源性膀胱功能障碍。

(1)当有会阴部感觉减退，肛门括约肌张力减退或增强时就可确诊为神经原性膀胱，但缺乏这些体征也不能排除神经源性膀胱的可能。

(1)逼尿肌无反射的患者在排尿时膀胱颈部不能张开或张开不充分，常表现为排尿困难、尿潴留、充盈性尿失禁等症状。

(2)逼尿肌反射亢进的症状是由无抑制性收缩所引起，主要为尿频、尿急及急迫性尿失禁，部分病人表现为压力性尿失禁或遗尿。

(3)除排尿症状外，可伴有便秘、大便失禁、会阴部感觉减退或丧失、肢体瘫痪等症状。

(1)肛门括约肌张力试验：肛门括约肌松弛，表示脊髓中枢不活动或活动降低。肛门括约肌收缩过强，表示脊髓中枢反射亢进。

(2)肛门反射试验：刺激肛门周围皮肤，如肛门收缩表示脊髓活动存在。

(3)球海绵体肌反射试验：刺激阴茎头或阴蒂，引起肛门括约肌收缩，表示脊髓活动存在。

(1)在测量膀胱内压时，观察是否有无抑制性收缩；必要地采用站立位测压、咳嗽、牵拉导尿管等激发方法。如出现无抑制性收缩即属逼尿肌反射亢进一类。否则，属逼尿肌无反射一类。

本试验是分类的主要依据之一，但是：①膀胱有炎症、结石、肿瘤及下尿路梗阻(如前列腺增生)时，非神经原性膀胱病人也可出现无抑制性收缩。②逼尿肌反射亢进病人在仰卧位测压时，部分病人需激发发才出现无抑制性收缩。

(2)冰水试验 用F16导尿管排空膀胱后，快速注入60ml14℃冰水。如系逼尿肌反射亢进膀胱，在数秒钟内，冰水(如连同导尿管)从尿道中被喷射而出；逼尿肌反射膀胱，冰水自导尿管缓慢汉出。

(4)尿道闭合压力图 最大尿道闭合压力正常或高于正常者属逼尿肌反射亢进，最大尿道闭合压力低于正常者属逼尿肌无反射。

(5)尿道阻力测定 正常尿道阻力为10.6kPa(80mmHg).逼尿肌无反射者尿道低于正常。

以上各项检查中，观察是否有无抑制性收缩比较准确，其他几乎检查，错误机会较多。错误的原因可能为混合病变一类(Bors分类)神经原性膀胱，即逼尿肌的神经病变与尿道外括约肌的神经病变不属于同一水平。

1、逼尿肌不稳定：是前列腺增生症的一个症状。前列腺增生的大小与出现的症状不成正比，所以在临床上常常可以见到，前列腺增生的临床症状十分明显，但体征不明显，直肠指诊前列腺增生不明显，也有体检时前列腺增生明显，但却无明显的临床症状，或症状不典型。一般在50岁后出现症状。症状决定于梗阻的程度，病变发展的速度，以及是否合并感染和结石，症状时轻时重，增生未引起梗阻或轻度梗阻时完全。

2、逼尿肌反射亢进：膀胱过度活动症(overactive bladder，OAB)是一种常见病，脑桥-骶髓间病变，多表现为逼尿肌反射亢进加逼尿肌外括约肌协同失调，其特点是尿急，有或无急迫性尿失禁，常伴有尿频和夜尿。中华医学会泌尿外科分会尿控学组《膀胱过度活动症临床指导原则》定义为：OAB是由尿频、尿急、急迫性尿失禁等组成的症侯，这些症状可以单独出现，也可以任何复合形式出现。尿动力学检查时部分患者在膀胱贮尿期，出现膀胱逼尿肌不自主收缩，引起膀胱内压升高，称为逼尿肌过度活动(detrusor overactivity).二者既有联系，又有区别。体格检查的重点在腹部、盆腔、直肠、神经系统。尿常规检查是必须的，若为阳性则需进一步作细菌学、细胞学等检查。而对于排尿后残余尿测定、尿动力学检查等则要根据患者的情况有选择地应用。在排除了感染、结石、膀胱原位癌等病理状况后，即可作出膀胱过度活动症的诊断。

3、尿意窘迫：排尿有不快与疼痛感，尿急感而尿不出，或是尿频总有尿意但不是特别急，尿完以后还有尿的感觉，常见于急性尿潴留。下腹满闷胀痛，尿意窘迫，欲尿不出，辗转不安等痛苦症状。

1、手法辅助排尿：20年前最常使用的为耻骨上叩击排尿和Cr6d6手法排尿。由于手法辅助排尿可能导致膀胱压力超过安全范围，在很大程度上该方法已经被废弃，除非患者有特殊的要求，且实施手法辅助排尿前必须通过影像尿动力学检查明确下尿路功能状态。

2、行为训练：行为训练主要包括定时排尿和提示性排尿。定时排尿是指在规定的时间间隔内排尿，主要适用于由于认知或运动障碍导致尿失禁的患者，同时也是针对大容量感觉减退膀胱的首选训练方法(例如糖尿病周围神经病变导致的糖尿病性膀胱).提示性排尿指教育患者想排尿时能够请求他人协助，需要第三方的协助方能完成。该方法适用于认知功能良好、但高度依赖他人协助的患者。

3、药物治疗：神经源性膀胱的药物治疗方法比较成熟。对于失禁型采用增加膀胱顺应性、调节膀胱颈和尿道阻力的药物；而对于潴留型则采用增加膀胱收缩力、降低膀胱颈和尿道阻力的药物。

4、导尿治疗：神经源性膀胱的导尿管理是一种常规方法。间歇导尿对于许多神经源患者的治疗来说仍是主流方法。进行间歇导尿前，一些基本的膀胱尿道异常如逼尿肌不稳定、低顺应性、括约肌力量减弱、感觉丧失等必须被恰当地处理。间歇导尿包括无菌间歇导尿和清洁间歇导尿。清洁间歇导尿对于神经源性膀胱患者近期和远期都是安全的，无菌间歇导尿更有助于减少泌尿系感染和菌尿的发生。应训练患者如何进行间歇导尿，推荐间歇导尿时使用润滑剂以避免尿道损伤等并发症的发生。目前尚无法确定一种最好的导管和一种最好的办法，但也有一些新型尿管问世，如：亲水型重复使用尿管、抗菌素覆盖尿管等，这些尿管的长期效果尚有待进一步观察。留置尿管、尤其长期留置尿管已很少使用，但在一些特殊病例也可以应用。对于神经源性膀胱患者而言，原发神经系统疾病急性期时短期留置导尿是安全的。长期留置导尿或膀胱造瘘均有较多并发症，因此长期留置导尿或膀胱造瘘的患者每年至少随访一次，随访内容包括尿动力检查、肾功能检测、全尿路影像学检查。

5、外部集尿器：男性尿失禁患者可以考虑使用阴茎套和外部集尿器，但过度肥胖、阴茎萎缩或回缩的患者佩戴外部集尿器会比较困难。外部集尿装置在研究克服阴茎回缩、皮肤病变等问题上似乎经历了有规律的变革。为防止乳胶过敏，推荐使用具有自粘功能的硅胶外部集尿器。可惜目前尚无一种容易使用的、有效的女性外部集尿装置。

6.腔内药物灌注治疗：应用于腔内灌注治疗的药物主要有抗胆碱能药物和c纤维阻滞剂。膀胱腔内灌注抗胆碱能药物抑制逼尿肌反射亢进的同时，还能有效降低抗胆碱能药物的全身副作用。这些药物的腔内直接灌注、经皮途径、以及与其他影响下尿路感觉的药物联合应用的临床实验正在进行。辣椒辣素和R1Ⅸ的膀胱内灌注也在研究之中。辣椒辣素和R1 (均为C纤维阻滞剂。通过使C纤维脱敏，减少逼尿肌过度活动，作用维持到c纤维恢复致敏为止。辣椒辣素刺激性较强，其主要用于实验领域。RTX抑制逼尿肌过度活动的作用较辣椒辣素强1000倍，而其疼痛、炎性神经肽分泌、自主神经反射障碍等全身和局部副作用较低。

大多数神经方面的疾患能够导致膀胱和尿道功能障碍，包括逼尿肌过度活动或活动低下，导致梗阻的逼尿肌一括约肌协同失调(DSD)、尿失禁的括约肌张力减弱，多种病变共存可对膀胱尿道功能产生综合影响。这些功能异常可以导致排空障碍、储尿障碍或储尿排尿障碍。外科治疗的地位随着一些成功的保守治疗的出现而发生改变。外科处理必须以完整的尿动力学检查为基础，膀胱不能够排空可由于逼尿肌活动低下(逼尿肌无收缩或收缩力减弱)或尿道阻力增高所致，这种情况通常可以采用自家间歇导尿来治疗，但四肢麻痹和认识障碍者除外。神经源性膀胱的常用手术治疗方法可以分为治疗储尿功能障碍的术式、治疗排尿功能障碍的术式两大类。

事实上，几乎所有神经系统的病变都可以影响膀胱功能。而控制膀胱功能的神经系统，是包括中枢和周边的各种神经组织，所以只要有一部分的神经组织受到伤害，就可能影响膀胱的功能，如中风、巴金森症、多发性硬化症、糖尿病、脊髓膨出、脊髓外伤或手术、骨盆腔的外伤或手术等等，都可能影响膀胱功能。

此外，不良的排尿习惯、器官老化、发炎或焦虑等因素所造成的神经机能退化，都会影响膀胱功能，造成了神经源性膀胱。

所以防止神经损伤及防止神经机能退化是预防神经源膀胱的可能方法。