反流性食管炎

反流性食管炎照片---郭先科摄像河南科技大学第一附属医院消化内科郭先科

反流性食管炎

各种原因（机械性、化学性和细菌性等）引起的食管粘膜损伤均可产生食管炎，其中由胃和肠内容物反流入食管，引起食管下段粘膜炎症者最为常见，称之反流性食管炎。

食管下端括约肌具有防止胃和肠内容物反流的功能。目前认为，本病的发生主要是由于食管下端括约肌功能减弱所致，而食管的蠕动功能障碍则是造成食管炎持续存在的重要原因之一。饮酒、吸烟、冒潴留、反复呕吐，以及迷走神经切断术、食管贲门部手术和胃大部切除术等，均可使食管下端括约肌的功能减弱，引起胃肠内容物反流到食管。胃液中的盐酸、胃蛋白酶以及胰胆液中的胆盐和溶血卵磷脂等，可损伤食管粕膜而导致食管炎。肥胖、晚期妊娠、腹水和腹腔内巨大肿瘤等和食管下端括约肌功能低下者，均能促成胃内容物的返流。

【症状】 本病初期，食管粘膜是不同程度的充血和水肿，进而可出现粘膜糜烂和溃疡，并伴粘液性或血性渗出。后期逐渐有纤维组织增生而形成瘢痕狭窄。 本病主要症状为胸骨后烧灼痛。反流严重者。在躯干前屈或晚上卧床时，不仅可有频发疼痛，并常有酸性或苦味的胃或肠内容物溢入口腔。晚期可出现咽下困难和食管阻塞。部分患者亦可有黑粪、呕血和贫血。 本病根据病史和临床表现不难作出诊断，但必须与食管贲门失弛缓症和食管癌等相鉴别。X线钡餐检查和食管镜检查对诊断和鉴别诊断有帮助。

【治疗】 病人应立即戒烟、酒，咖啡，酸和辣等刺激性饮料和食物亦应禁忌。少食多餐，并进低脂饮食。睡前4小时内不宜再进食。睡眠时低枕、放松裤带和垫高床头均有助于减少返流。灭吐灵（胃复安）、乌拉胆碱均可增强食管下端括约肌功能和促进食管正常蠕动和排空；甲氰眯肌、氢氧化铝凝胶有助于抑制和中和胃酸，对减轻症状均有一定疗效。阿托品、普鲁本锌和颠茄类药物，可使食管下端括约肌功能减弱和食管蠕动抑制而反致症状加重，故应忌用。 对已有食管瘢痕狭窄者，可应用食管扩张术或外科手术；严重病例经上述治疗无效者，亦可考虑手术治疗。 反流性食管炎是较常见的食管疾病。主要是由于胃内容物反流入食管，刺激食管粘膜而引起的炎症；正常人食管下端括约肌在不进行吞咽活动的时候是紧闭的，防止胃内容物向食管返流，但在一些诱因的作用下，此处括约肌不能正常地关闭，从而导致酸性的胃液或碱性的肠液反流入食管，并刺激、腐蚀食管粘膜，就引起反流性食管炎。

反流性食管炎的主要症状是烧心（胸骨后烧灼感或烧灼样疼痛）、反酸和吞咽困难。烧心常与姿势有关，故又叫做“姿势性烧心”，多在屈曲弯腰、咳嗽、用力排便、头低位仰卧或侧卧时出现。胃内酸性容物反流至咽部或口腔时，会感到酸呛不适，这就是反酸；当炎症引起食管痉挛或食管瘢痕狭窄时，可出现吞咽困难，甚至吞咽疼痛，严重时可出现慢性食管出血。当精神紧张或进食酸性果汁、高脂肪饮食、辛辣刺激性饮食以及吸烟、饮酒、服用咖啡因、巧克力，还有使用阿托品、普鲁本辛、654-—2、巅茄片以及阿斯匹林等药物时，都会诱发或加重以上症状，而当直立和服用制酸药后；可减轻症状。

确诊反流性食管炎，除了以上的典型症状外，还需做食道钡剂造影或食管镜，以及酸滴入试验。食管钡剂造影可见食管下段痉挛性收缩、粘膜增厚、高低不平甚至变形狭窄，食管镜可见食管粘膜充血、水肿、糜烂，还可取食管活体组织观察炎症的程度，除外肿瘤，酸滴入试验，是将0.1N盐酸缓慢滴入食管，如病人出现烧心，即为阳性反应。

反流性食管炎的一般治疗应避免精神刺激，少食多餐，低脂肪饮食，忌烟、酒和咖啡，卧床时抬高头部。药物治疗常用甲氰米胍、雷尼替丁或奥美拉唑等抑制胃酸，并加用吗丁啉、西沙比利促进食管和胃的排空，减少反流。

反流性食管炎的诱因主要是吸烟和不良情绪，它们都有促使下食管括约肌松弛，从而引起反流的作用。因此有反流性食管炎的患者，必须坚决戒烟，并保持心情舒畅。

中医认为反流性食管炎是由于情志不畅、忧郁恼怒而使肝气不能正常疏泄，或因多食辛辣刺激及酸性食物、过度吸咽饮酒，导致脾胃升降失调，胃气上逆，从而引起食后反胃、反酸、吞咽不利等症状出现，肝气郁滞，气滞痰结，还可引起胸咽部有堵塞不适的感觉。本病分四种类型，胃失和降型，治疗以旋复代赭石汤降胃气；肝气犯胃型，以气滞胃痛冲剂疏肝理气和胃；胃阴不足型，以养胃舒冲剂养胃阴、和胃气；气滞痰结型，以四七汤疏肝理气、和胃化痰。

反流性食管炎是指由于食管下段的括约肌功能失调，不能阻止胃和十二指肠的内容物非一过性地反流入食管，经过长期、反复的刺激而引起的食管粘膜炎症。男女均可发病，但以40～ 60岁这一年龄段为多见。近年，由于纤维内镜的广泛应用，对反流性食管炎有了更加明确的认识，发现此病较其他类型的食管炎常见。是食管炎中发病率较高的一种。病因可由于胃或腹内压增高、食管下括约肌松弛、食管裂孔疝等引起。烧心、胸骨后或心窝部疼痛及吞咽困难等为其主要症状。病理改变可见食管粘膜充血、水肿、变脆、易出血，甚者糜烂和溃疡，以致食管狭窄、挛缩。临床观察，部分病人可与胃炎、十二指肠溃疡或食管裂孔疝等病并存。

1934年Hamperl、1935年Winkelstein曾分别描述消化性食管炎的病理变化和临床表现。后来由于大量文章的陆续发表，引起了更多消化、放射等专业学者们的重视，从而进行了大量深入而具体的研究工作。当前，医学界普遍认为反流性食管炎不仅有胃和十二指肠内容物的反流，还有胆汁和胰液的反流。若反流长期存在，食管最终将会形成瘢痕和狭窄。

反流性食管炎的病因和发病机理是什么?

一般地认为，反流性食管炎的发病原因是由于有化学性刺激作用的胃或肠内容物反流入食管，导致食管的远端产生炎症性的改变。实验发现，正常人也有胃食管反流的现象，但却没有临床上的任何表现。一般是进餐或饭后的反流较多；白天较多见；反流的总时间＜1小时/24 小时。但若胃食管抗反流的机能不全，则会出现反流。当反流长期存在，不断刺激食管粘膜产生炎症，就会发展成为反流性食管炎。

下面几种情况，极易造成反流性食管炎

。 (1)食管、胃连接处解剖和生理抗反流屏障被破坏：食管下端括约肌是食管、胃连接处抗反流屏障(即第一抗反流屏障)最为重要的结构。它处在食管和胃的交界线上约3～5cm的高压区内。此处的静息压构成了一个防止胃内容物反流的压力屏障。是一个生理作用。食管下括约肌所起的作用是：①维持一较高压力，近端高于食管腔内压力，远端高于胃内压力；②对其近端食管的膨胀(如吞咽的食团等)能起松弛反应，使其压力接近胃内压水平；③对一些生理性刺激起收缩反应，以维持一高于胃内压的压力，阻止胃内容物的反流。食管下端括约肌的抗反流作用主要受神经体液的控制。消化道及另外的激素对它也产生影响。因此，临床上可通过这一途径用一些如胃泌素、胃动素等增加食管下括约肌收缩的药物来改善反流的症状。正常人群中，腹内压的增加能通过迷走神经引起食管下端括约肌的收缩，使得压力增加而防止反流性食管炎，但当食管下端括约肌的压力偏低及腹内压增加不能引起括约肌有力地收缩时，均可导致反流性食管炎。另外，拟胆碱能、多巴胺、安定、吗啡及吸烟等均可影响食管下端括约肌的功能，以诱发反流性食管炎。

(2)上皮前因素(粘液层、粘膜表面的HCO3-浓度)、上皮因素(上皮细胞膜和细胞间的连接结构、细胞代谢等)、上皮后因素(指组织的基础酸状态和血供情况)所造成的食管粘膜抗反流屏障功能的损害，即使在正常情况下，亦可造成反流性食管的发生。

(3)食管酸廓清的功能发生障碍，亦可导致反流性食管炎。食管酸廓清的功能能减少食管的粘膜浸泡在胃酸中的时间，从而达到防止反流性食管炎发生的作用，食管排空和唾液中和是正常食管酸廓清功能的两大部分。当胃中酸性内容物返流时，食管的继发性蠕动就会在10～15秒内约1～2次蠕动，几乎排空全部的反流物。而唾液中和余下的残留在食管粘膜陷窝中的少量酸液。唾液为弱碱性，能中和酸，其中和作用大小与唾液中HCO3-的浓度有明显关系。如果唾液分泌量减少，则会：①减少吞咽频率；②减低稀释、中和及清洗食管内酸性物质的作用。故两部分中哪一部分出现异常均可导致反流性食管炎。

(4)食管粘膜是鳞状上皮组织，对胃液中的盐酸和胃蛋白酸缺乏抵抗力。当幽门括约肌与食管下端括约肌压力同时低下时，消化液可反流到食管，从而浸蚀鳞状上皮发生消化作用引起炎症。一些发生食管炎的病人体内缺乏游离酸是因为胆汁与胰液和胃酸共同作用，刺激食管粘膜所造成的结果。 此外，反复剧烈呕吐、肥胖、大量腹水、插胃管等均可诱发本病。

反流性食管炎有哪些生理病理因素?

食管以把食物由口送入胃为其主要功能。食管下端和胃之间的交界处常处于关闭状态的为贲门。交界处的粘膜，为鳞状上皮附着的是贲门；为柱状上皮附着的是贲门管，通常称为胃、食管前庭段。此段起括约肌的作用，有防止胃内容物反流的功能。它不仅允许食物进入胃，还防止胃内容物逆流到食管。据胃食管前庭段内的压力测定，它在静止状态时腔内压力高于其他食管段，有静止高压带之称。吞咽动作开始后一秒钟，此段腔内压力开始下降，当压力小于0.67kPa(5mmHg)时贲门就松弛，利于食物进入胃内。相反，当胃内压力升至10.67kPa (80mmHg)时，贲门并不松弛，可防止胃内容物反流。防止胃内容物反流不是一个单一的机理，虽然食管前庭静止高压带能防止胃内容物的反流，但因低于胃内压力，所以仅是抗反流因素的一种。一般认为另外还有四种因素在不同程度上也起着抗反流的作用：①锐利的食管角，相当于防止向上返流的活瓣。②膈肌如一弹簧夹，有一定的弹性和张力。③胃食管前庭段的腹内段受膈食管膜的固定，呈萎陷状态，难以进入胸腔，因此胸腹压差越大，管壁靠得越拢，以防止反流。④贲门部粘膜皱襞略凸向胃腔，起防止反流活瓣的作用，因此以上因素的一种或几种发生障碍，都将会出现反流。 炎症使得食管壁变得僵硬，从而导致食管清除酸的时间延缓，致使括约肌压力下降。日久发生恶性循环，于是更多的酸易于进入食管，使食管应激性增高，造成继发性痉挛。这个过程为：刺激、痉挛、炎症、再生，逐渐瘢痕、狭窄形成。

反流性食管炎的病理改变有哪些?

反流性食管炎是由于酸性胃液反流作用引起食管粘膜的炎症，其粘膜损伤程度取决于：① 食管对反流的清消除力；②接触反流物时间的长短；③反流物对食管粘膜的特殊作用。

反流性食管炎可据发展阶段的不同分为三期，即早期、中期和晚期。其中早期病变最具特性，而中、晚期则与其他类型的食管炎难以鉴别。 (1)早期，即病变轻微期：早期，食管粘膜有时无异常表现，或呈弥漫性及斑块状充血，上皮基底细胞厚度增加，固有膜乳头延长，伸向上皮层。这是由于反流物对食管粘膜的刺激，导致表层细胞损伤，基底细胞为了修复受损的表层细胞而增生。固有膜乳头延长，是此区血液供给增加的结果。

很多学者以Ismail-Beigi的早期反流性食管炎为病理诊断标准：①基底细胞增生，其厚度超过粘膜上皮厚度的15%(正常厚度约10%)；②固有膜乳头深度增加，其深度大于上皮厚度的66%(正常厚度小于66%)。仅凭上述改变，甚至在没有其他组织学异常表现的情况下，也可确定诊断。 另外Jessurun等认为反流性食管炎患者的食管鳞状上皮细胞发生气球样细胞改变。在10例反流性食管炎中，7例见到气球样细胞。临床25例怀疑是反流性食管炎的患者，16例中发现气球样细胞。有些学者提出，反流性食管炎的食管上皮内嗜酸性细胞可在没有其他组织异常情况下出现，其数量与内镜观察到的炎症程度无关。Seefeld认为，在固有膜内发现嗜酸性和嗜中性两种细胞，对诊断返流反性食管炎具有决定性意义。应指出，食管粘膜内发现嗜酸性细胞并非是反流性食管炎的固有特征，嗜酸性细胞增多症及嗜酸性细胞胃肠炎患者食管粘膜中也可发现明显的嗜酸性细胞浸润。只有在除外上述两种情况下，上皮内出现嗜酸性细胞才可视为反流性食管炎的一项组织学诊断指标。 Geboes等认为，固有膜乳头浅表毛细血管扩张，且向上皮内生长及红细胞渗入到上皮内是早期食管炎的可靠标志。但只有毛细血管扩张与其他异常改变一起发生时才有意义，单独存在不足以诊断为反流性食管炎。

综上所述，反流性食管炎即使是在早期病变，也是一种动态的变化过程，而非静止状态，在病理形态学改变上，表现出微小差异。因此在Ismail-Beigi标准的基础上，依病变程度将反流性食管炎早期病变分为3级： Ⅰ级：鳞状上皮基底细胞增长，其厚度为全层上皮厚度的15%。固有膜浅层毛细血管扩张充血。上皮内偶见嗜酸性细胞。 Ⅱ级：鳞状上皮角向下延长。固有膜乳头向上延伸达上皮厚度的60%以上。浅层毛细血管扩张充血，偶见渗血及嗜中性细胞。上皮内可见嗜酸性细胞，偶见嗜中性细胞。 Ⅲ级：在Ⅱ级基础上，固有膜内可见嗜中性细胞与慢性炎症细胞浸润，有时可见到局灶性毛细血管及纤维母细胞增生，形成肉芽样结构。 (2)中期，即炎症进展糜烂形成期：内镜下，可见沿食管长轴形成条纹状糜烂区，组织学检查可看到病变区内上皮坏死脱落，以致浅表性上皮缺损，缺损处由炎性纤维素膜覆盖，下可见中性白细胞、淋巴细胞、浆细胞浸润。炎症改变主要在粘膜肌层以上，另外可见浅表部位毛细血管和纤维母细胞增生，形成慢性炎性或愈复性肉芽组织。 (3)后期，即溃疡形成及炎性增生期：组织学改变为溃疡经粘膜层扩展到粘膜下层，溃疡呈融合性或孤立性、环行性出现。溃疡处病变组织成层结构，表面为渗出性纤维素性物，下为坏死组织，由增生纤维母细胞、新生毛细血管、慢性炎细胞或嗜中性细胞构成的肉芽组织在坏死组织之下，底部是由芽组织形成的瘢痕组织。

历代中医对反流性食管炎的论述有哪些? 反流性食管炎属于祖国医学的“反胃”、“吐酸”、“噎膈”等症范畴。《千金要方》云： “其人胸满不能食而吐，吐止者为下之，故不能食，设言未止者，此为胃反。”《丹溪心法 ·翻胃》提出：“翻胃大约有四：血虚、气虚、有热、有痰。”之说。《金匮要略·呕吐哕下利病脉证并治》篇云：“胃反，吐而渴欲饮水。”戴思恭《证治要诀》云：“凡气吐者，气冲胸痛，食已暴吐而渴，始当降气和中……”。元·朱丹溪《局方发挥》云：“吐酸是吐出酸水如酢，平时津液随上升之气，郁积而成，郁积之久，湿中生热，故从火化，遂作酸味。 ”隋·巢元方《诸病源候论·噫醋候》中有：“噫醋者，由上焦有停痰，脾胃有宿冷，故不能消谷，谷不消则胀满而气逆，所以好噫而吞酸。”他以停痰和脏气虚弱为因，致寒气客于脾胃之间，使得食谷不化，而致腹胀气逆。而刘完素在《素问玄机原病式·六气为病·吐酸》中认为：“酸者，肝木之味也，由火盛制金，不能平木，则肝木自甚，故为酸也。如饮食热则易于酸矣，……。”又如“酒之味苦而性热，……烦渴呕吐，皆热证也，其必吐酸，为热明矣。”强调了本病是由于热邪落于胃经而导致的。有些学派认为是寒凉所致。而朱丹溪《丹溪心法·吞酸》“附录”一节中，则有他中肯的认识“吐酸……，平时津液，随上升之气，郁积而久，湿中生热，故以火化，遂作酸味，非热而何?其有郁积之久，不能自涌而出，伏于肺胃之间，咯不得上，咽不得下，肌表得风寒则内热愈郁，而酸吐刺心，肌表温暖，腠理开发，或得香热汤丸，津液得行，亦可暂解，非寒而何?……”。明·秦景明《病因脉治 ·外感吐酸水·内伤吐酸水》中则认为吐酸分外感和内伤两大类。外感“呕吐酸水之因，平时郁结，水饮不化，外被风寒所束，上升之气，郁而成积，积之既久，湿能生热，湿甚木荣，肝气太盛，遂成木火之化，停积于胃，遂成酸水浸淫之患矣。”李中梓《医宗必读》云： “噎膈者，饥欲得食，但噎塞迎逆于咽喉胸膈之间，在胃口之上，未能入胃，即带痰涎而去。”巢元方《诸病源候论·否噎病诸候》云：“此由阴阳不和，藏气不理，寒气填于胸膈，故气噎塞不通，而谓之气噎。令人喘悸，胸背痛也。”“……由藏气冷而不理，津液涩少，而不能传行饮食，故饮食入则噎塞不通，故谓之食噎。胸内痛，不得喘息，食不下，是故噎也。”朱丹溪《脉因证治·噎膈》中“大概因血液俱耗，胃脘亦槁，在上近咽之下，水饮可行，食物难入，间或可食，入亦不多，名之曰噎。其槁在下，与胃为近，食虽可入，难尽入胃，良久复出，名之曰膈，亦名翻胃。”并提出了对后世影响极深的“润养津血，降火散结”的治疗法则。明张景岳《景岳全书·噎膈》一证，必以忧愁思虚，积劳积郁，或酒色过度损伤而成。盖忧思过度则气结，气结则施化不行；酒色过度则伤阴，阴伤则精血枯涸。气不行，则噎膈病于上；精血枯涸，则燥结病于下。且凡人之脏气，胃主受纳，脾主运化。……。矧少年少见此证，而惟中衰耗伤者多有之，此其为虚为实，概可知矣。”此外，反流性食管炎也属中医学中“呕吐”的范畴。如《素问·举痛论》云：“寒气客于肠胃，厥逆上去，故痛而呕也。”责之寒邪内扰，阳气不宣，于是痛呕交作。总之，本病的发生与饮食、情志等因素有关。如情志不畅，气郁伤肝，肝失疏泄，横逆犯胃，以致胃气上逆。饮食不节，损伤脾胃，胃失和降，气机阻滞，而疼痛。本病初见吐酸，胸膈灼痛等症。若食管反流日久，则病情加重，出现噎食、嗝征等症状。

反流性食管炎的病因病机有哪些? 根据历代各家学说和近代的临床经验，反流性食管炎的主要病因、病机，可以概括为以下几点： (1)饮食所伤：饮食不节，多食辛辣燥热之品，津伤血燥，以致食道干涩，食物难入；或因过食生冷油腻不洁食物，停滞不化，伤及胃腑，以致胃失和降；或因脾胃运化功能失常，水谷不化，痰阻留饮，积于中脘，以致痰饮上逆而致本证。 (2)情志失调：七情所伤，思虑不解，郁怒难伸，以致影响肝脾两脏功能，郁怒伤肝，肝失疏泄，气机阻滞，横逆犯胃，肝胃不和，以致胃气上逆而发生本证。忧思伤脾，脾伤则气结，气结则津液不得输布，凝聚成痰，痰浊内聚，酿而成酸或痰气交阻，逆而不降，则饮食难进。 (3)感受外邪：由于感受风寒暑湿火热之邪或秽浊之气侵犯脏腑，胃失和降，水谷随气逆向上而发生本病。如暴受风寒，寒邪易耗中阳，中阳受伤，寒滞客于脾胃，而成本证；或因热结脾胃，津亏血燥，纳化失调，致食入反出。 (4)脾胃虚弱：禀赋不足，或劳倦内伤，脾胃受损，食少运迟。若阴亏液涸，则食道干涩，饮食难以下咽；若脾胃失其温煦，运化无力，则痰瘀互结，阻于食道，发生本病。 综上所述，引起本证的原因很多，其主要病位在食管、胃、与肝脾，本病多由胃失和降，肝气郁结，痰浊郁阻等原因而发。 中医辨治反流性食管炎的要点有哪些? 反流性食管炎属于祖国医学中多个病证范畴，因此要详细询问病人的病史症状，并从脉象、舌质、舌苔、身体素质等方面辨明虚实，区分标本缓急，才能对证下药。本病初起多为实证，继而由实转虚，临床上多为虚实夹杂之候。实证多由饮食不节，感受外邪，情志失调等因素导致胃失和降，痰湿内阻，肝气犯胃。虚证多为劳倦内伤，热邪伤津，脾胃虚弱所致。临证以虚实夹杂为多见。辨别虚实，还要从病程、主要症状等方面着手，如久病多虚或者是虚中夹实；新病多实，或是实多虚少。实证有邪，邪去则病愈；虚证无邪，当据病症采用温中健脾，滋养胃阴，扶正降逆等法，使脾胃得复。此外，如见胃脘痞满，吞咽困难，胸胁灼痛者多实；食入即吐，涌吐痰涎者多实；大便秘结，初起多实；日久肠枯则虚；呕吐反复，口燥咽干，似饥而不欲饮，津液干枯为虚；食道干涩、饮食不下也为虚。正如古人云：“实者，……附着胃脘，与气相搏，翳膜外裹，或复吐出，膈气暂宽，旋复如初。虚者，津沽不泽，气少不充，……食涩不下。”从舌脉可辨寒热，寒证多见舌质淡、苔薄白，脉沉迟，舌质红，苔黄厚，脉弦数多为热证。本病在辨证上，要分清标本缓急，正虚为本，气滞、痰阻等为标，可由实转虚，因虚致实，虚实夹杂，故应据病情，立方遣药，才能切中病机，以达满意之效。

如何辨证施治反流性食管炎的肝胃郁热型? 主症：胸骨后灼热疼痛，嗳气泛酸，胸脘胀满，性情急燥，易怒，口干口苦，舌质红，苔黄脉弦。 病机分析：情志不和，郁怒伤肝，肝失疏泄，横逆犯胃，气机阻滞，闭塞胸膈，则胸脘胀满，上逆则嗳气；肝气久郁，化而为火，肝火上炎，则胸骨后灼热，疼痛，急燥易怒，口干口苦，舌质红，苔黄脉弦，为肝火旺之症。 治法：疏肝和胃，清热解郁。 方药：化肝煎合左金丸加减：陈皮、青皮、丹皮、吴茱萸、枳实、栀子、浙贝母、白芍、黄连、瓜蒌、甘草 方中青皮、枳实、陈皮疏肝理气和胃；丹皮、栀子清解肝热，配以浙贝母可散解郁邪，并能清胃止酸；吴茱萸配黄连以和胃止酸，清肝解郁；瓜蒌宽胸理气，疏畅胸中气机；甘草合白芍以柔肝止痛。若嗳气，吐酸较甚者，多由胆胃气逆所致，可加代赭石、胆草，并加大枳实用量以清降胆胃；胸痛较甚者，加郁金、元胡以理气止痛；若心烦口渴，呕吐带血者，系肝火灼伤血络，则可加青黛、大黄以凉肝泻胃止血；若烦郁不宁，心神不定者，多挟痰热，可加竹茹等以清热化痰。

反流性食管炎的气滞血瘀型是怎样辨证论治的? 主症：胸骨后疼痛较重，夜间明显，生气后加重，口干不欲饮，伴吞咽困难，胸胀满或疼痛，偶吐黯黑血块，舌质黯红有瘀点或瘀斑，苔薄白，脉弦或沉涩。 病机分析：气为血帅，气行则血行，气滞则血瘀，瘀血阻于胃关，影响胃气通降下行，故腹部胀满疼痛；瘀血阻络，不通则痛，故胸骨后疼痛；气滞化热伤阴，则口干不欲饮；脉络瘀阻，血溢脉外，则舌质暗有瘀点或瘀斑。 治法：活血化瘀，行气止痛。 方药：血府逐瘀汤加减：柴胡、枳壳、白芍、桃仁、红花、当归、赤芍、川芎、川牛膝、桔梗、急性子、穿山甲、陈皮、炙甘草 方中柴胡、枳壳、白芍、炙甘草疏肝理气；赤芍、川芎、桃仁、红花、当归活血化瘀；桔梗引气上行，升降相因有助于气血运行；牛膝活血化瘀，引血下行；急性子、穿山甲破瘀通络，宣畅气机；陈皮合炙甘草顾护胃气。若有气血不足之象者，可加党参、黄芪、阿胶等补气养血之品，以求标本兼顾；若出血较多者，可去穿山甲等破血之品，加三七等化瘀止血之剂；若兼见口舌干燥，欲饮水以润之，可去急性子、穿山甲、陈皮，加入沙参、麦冬等以滋阴养胃；若吞咽困难日久，多为痰瘀博结，加昆布、牡蛎等化痰散结之品。

怎样辨证施治痰气交阻型反流性食管炎? 主症：胸骨后闷痛，胸脘痞闷，时呕吐痰涎，吐后觉舒适，恶食油腻之物，时有吞咽不利，舌淡苔白略腻，脉弦滑。 病机分析：气郁化火，灼津成痰，或因饮食不当，宿食内停，损伤脾胃，致受纳与运化失常，聚湿生痰，痰浊中阻，清气不升，浊气不降，痰气交阻，闭塞胸膈，不通则痛，故胸骨后疼痛；肝郁气滞，故胸脘痞闷；肝气犯胃，胃气上逆则呕吐痰涎；胸膈闷塞，食道不通，则吞咽困难，舌质薄腻，脉象弦滑，均为气滞痰阻之征。 治法：理气化瘀。 方药：半夏厚朴汤加减：半夏、茯苓、苏梗、厚朴、瓜蒌、香附、杏仁、苡仁、白术、甘草。 方中茯苓，半夏祛痰；厚朴、苏梗行气；杏仁、瓜蒌畅胸中气机，并能化痰；加以香附以助厚朴、苏梗理气；白术、苡仁健脾祛湿以治痰之源，甘草调和诸药。若形体肥胖痰湿盛者，加泽泻、胆星等消痰之品；若吞咽不利较重者，可用《丹溪心法》中利膈化痰丸加减，以化痰行气，宽胸利膈。

脾胃湿热及脾胃虚寒型反流性食管炎的证治方剂是什么? (1)脾胃湿热 主症：胸骨后灼热疼痛，胃脘痞闷，恶心欲吐，纳呆，厌油腻，口干而粘，不欲饮，舌质红，苔黄厚腻，脉濡数或滑数。 治法：清热燥湿，调和脾胃。 方药：葛根芩连汤合平胃散加减：葛根、黄芩、黄连、陈皮、苍术、厚朴、茵陈、苏叶、苡仁。 方中葛根鼓动胃气，有升清降浊之功能；黄芩、黄连清热燥湿；陈皮、苍术、厚朴燥湿健脾和胃，两类药物一寒一温，互相制约，既不伤胃，又无偏颇；苏叶配黄连，辛开苦降，以治脾胃湿热；苡仁、茵陈清热利湿，使湿热有外出之路。 (2)脾胃虚寒 主症：朝食暮吐，宿食不化，吐后则舒，胃脘隐痛，精神疲惫，面色不华，舌质淡，苔薄白，脉沉缓无力。 治法：温中健脾，和胃降逆 方药：反胃汤加减：党参、茯苓、白术、吴茱萸、半夏、陈皮、砂仁、旋覆花、代赭石、木香、甘草。 方中茯苓、白术、党参、甘草健脾益气；陈皮、半夏、砂仁、吴茱萸、木香温中和胃；旋覆花、代赭石降逆止呕。 胃阴不足、痰湿瘀阻及胃失和降型反流性食管炎的证治方剂是什么? (1)胃阴不足 主症：呕吐反复，口燥咽干，胸胁痛，似饥而不欲食，舌红少津无苔，脉细无力。 治法：滋养胃阴。 方药：麦门汤加减：人参、石斛、麦冬、花粉、玉竹、竹茹、半夏、甘草。 (2)痰湿瘀阻 主症：吞咽不利，胸膈灼痛，脘闷呕恶，或吐涎沫，心悸头晕，身体沉困，舌质淡，苔薄白，脉滑。 治法：化痰开瘀，降逆和胃。 方药：启膈散加减：丹参、砂仁、郁金、浙贝母、茯苓、佛手、煅瓦楞子、苏梗、半夏、甘草。 (3)胃失和降 主症：胃脘痞满，恶心呕吐，胸胁灼痛，食欲不振，常吐涎沫，大便不畅，舌质暗，苔薄白，脉弦滑。 治法：和胃降逆。 方药：旋覆代赭石汤加减：旋覆花、代赭石、党参、茯苓、白术、半夏、大枣、甘草。

反流性食管炎的临床表现有哪些? 反流性食管炎有多种多样的临床症状和表现，既有食管本身的症状，也有食管以外的症状。其主要临床表现为： (1)烧心：烧心常称为反流性烧心，或姿势性烧心。它是胃食管反流最常见的症状，为酸性反流物对食管上皮下感觉神经末梢的化学性刺激所致。大多数患者有上腹部或胸骨后的一种温热感或烧灼感，典型情况下多出现在饭后1～2小时。另外，屈曲、弯腰、咳嗽、妊娠、腹水、头低位仰卧等姿势均可诱发或加重烧心。还可由于进食过量，或摄入茶、酒、咖啡、果汁、阿斯匹林等物质诱发。睡眠时反流较多的患者，夜间常因烧心、反流而惊醒。因深睡时，食管无活动，清除反流物较慢，也无重力作用帮助消除，又缺乏唾液的中和作用，所以夜间反流较频繁的患者，食管组织的损坏较为严重。 中心型裂孔疝的病人，有以上典型烧心表现。偏心型裂孔疝病人仅表现为胸骨后不适感或饭后胃胀气、嗳气、打嗝等。儿童常无烧心，主要表现为反流、呕吐、消瘦等症状。 (2)胸骨后烧灼感或疼痛：胸骨后或心窝部疼痛，重者为剧烈的刺痛。常放射到后背、胸部。甚至耳后。症状多在饭后 1小时左右发生，剧烈运动、半卧位等可诱发，过热、过酸食物可使之加重。反流性食管炎属于食管源性胸痛，易与心绞痛相混淆。缺血性心脏病的胸痛与食管源性胸痛有很多类似之处，疼痛症状可被硝酸甘油缓解，在饱餐后加重。因此要详细询问病史、症状、结合实验室检查等手段，加以区分。胃酸缺乏者，烧灼感主要是由胆汁反流所引起的，因此服用制酸剂效果不显。如果反流性食管炎病人出现持续性胸骨后痛，甚至放射到颈部，则提示有穿透性边界溃疡或同时伴有食管周围炎。 (3)吞咽困难：吞咽困难也是反流性食管炎的常见症状。早期吞咽困难为间歇性发作，因炎症刺激引起食管痉挛所致。后期则可由于食管瘢痕所致的狭窄，出现持续性吞咽困难。吞咽困难的程度取决于狭窄的长度和口径大小。正常食管管径约20mm，一般情况下对硬食出现持久咽下困难，其管径约减少1/2。较大的食团可嵌塞在狭窄段，产生突然的疼痛和完全不能下咽。饮水或食管镜下取出食团方可缓解。这种良性狭窄，很少对流食产生咽下困难，但狭窄段变硬过长能发生对液体咽下困难。 (4)出血：反流性食管炎患者常有轻度出血及间歇性大便潜血阳性。因长期少量失血而有贫血的表现，但急性大出血者少见。儿童的慢性贫血和大便含潜血可能是反流性食管炎的唯一表现。

反流性食管炎的实验室检查有哪些? (1)食管腔内压力的测定：常采用充满水连续灌注导管系统的方法测定食管腔内的压力，以估计食管下括约肌和食管的功能。正常人静止时，食管下括约肌的压力约2～4kPa，或者是食管下括约肌的压力与胃腔内的压力比值＞1。当静止时，食管下括约肌压力＜1.3kPa，或者是两者比值＜1，均提示食管下括约肌功能不全，或有反流性食管炎的存在。 (2)食管滴酸试验(Berretein试验)：它有助于证实病人食管对酸的易感性，通过酸滴入，症状再现，提供消化液反流到食管的证据。阳性反应表明有食管炎的存在。有时严重食管炎者也可对酸不敏感而呈阴性反应。胃酸缺如，症状主要由胆汁反流所致，滴酸试验亦可呈阴性反应。 (3)酸钡吞咽试验：有人主张应用酸钡吞咽试验进行X线检查作为一种辅助诊断方法。即用10 0ml硫酸钡和37%浓度的盐酸1ml混匀，pH值为1.7。病人服用加酸的钡剂引起食管运动异常，诱发强烈地非蠕动性收缩，正常人则相反。 (4)食管腔内pH测定：将pH值电极放在食管下括约肌上方约5cm处，测定pH值，观其反流发生。正常情况下，胃内pH值甚低。 (5)胃-食管闪烁显像：此法可估计胃食管的反流量。其方法是，在患者腹部缚上充气腹带，空腹口服含有300uCi99m7c-Sc的酸化橘子汁溶液300ml，并再饮水15～30ml，消除食管内残留液。取直立位。正常人10～15分钟后胃以上部位无放射性反应。否则示有反流性食管炎存在。 (6)内镜检查可以确定是否有反流性食管炎的病理改变及有无胆汁反流存在。并可估计食管炎的程度及排除肿瘤和其他病。病变早期可见粘膜充血、水肿、表面糜烂和浅表溃疡。活体组织检查既是评价食管最灵敏的指标，也是排除食管癌的最好方法。因此，内镜及活组织病理检查，对诊断本病和估计病变的严重程度有重要价值。

反流性食管炎的西医治疗方法有哪些? 早期反流性食管炎进行内科治疗的目的是使食管粘膜长期不受刺激，消除或中和酸性分泌物，终止从表面粘膜传向基底细胞的信息，达到乳头退缩，表面上皮恢复正常，食管对酸的易感性降低，病人无烧心感。 改善食管下括约肌的功能，避免胃内容物的反流。可从以下几个方面着手。 ①低脂饮食，少食少餐，忌烟、酒等。 ②由于从胃反流到食管易于在夜间病人处于水平位、头低脚高位时发生，因此，床头应抬高，这样即便反流也能很快地消除。③应用一些能增加食管下括约肌的张力、促进食管收缩、加快食物排空的药物，如胃复安、吗丁啉等。 抗酸治疗。每小时服用抗酸剂，一方面是中和酸减少对食管粘膜的刺激，减轻疼痛。另一方面是酸被中和的同时，刺激胃窦释放胃泌素，使食管下括约肌肌力加强，防止反流。其次，抗酸剂与酸中和后的物质能悬浮于表面，在粘液池的顶部起屏障作用，保护胃及食管的粘膜。应用液体抗酸剂为最好，不仅能中和胃酸，还能中和食管上的酸性液体。 当反流性食管炎导致器质性狭窄，又因狭窄造成吞咽困难，用一般方法不能缓解时，可采用探条扩张术。如果效果还不理想，应施行外科手术。 手术的目的是为降低反流，增进食管排空速度，减低胃酸及解除食管梗阻。反流性食管炎病人没有狭窄而仅有裂孔疝，可单一进行疝的修补。并发狭窄，必须切除狭窄段，采用结肠旁路，替换狭窄段，吻合断端。

治疗反流性食管炎有哪些有效的单方、验方? (1)三草汤(厦门市中医院、康良石)：三叶鬼针草60g，蒲公英30g，败酱草15g，川楝子10g，元胡10g，白芍20g，甘草3g。水煎服，日1剂。适用于食管炎、胃炎。 (2)白药藕粉糊(江苏省中医院、徐景藩)：云南白药1g，纯藕粉2匙。先取藕粉加温水少许，和匀后再加冷开水调匀，在小火上加热成糊状，再入白药、白糖适量拌匀，卧床吞咽取仰、俯、右、左侧位，各含一口，使药充分作用于患处，1小时内勿饮水。适用于食管炎、贲门炎。 (3)吞咽困难，咽部附近有火热感，可用好醋煎半夏9g。煎30分钟，留醋取出半夏，趁热打入鸡蛋，搅匀服下。日1次，晚间睡前服。 (4)石见穿、半枝莲、急性子各15g。水煎服，用于吞咽困难。 (5)鸡蛋壳适量，焙干研末，每次3g，日2至3次，开水送服，可治吞酸。 (6)吴茱萸、元胡、川楝子各9g。水煎服，用于胃寒呕吐者。 (7)白蔻仁、苏叶、代赭石各9g。水煎服，用于胃寒呕吐者。(8)生梨、西瓜，任选一种适量吃，可和胃止呕。 (9)厚朴花、玫瑰花各6g。开水冲泡频饮，可用于痞满胸痛者。 (10)硼砂60g，沉香10g，火硝30g，礞石5g，硇砂6g，冰片10g。共研为细末，每次含化1g ，缓慢吞咽，有通管止痛作用。 (11)竹沥30g，开水冲泡，日2次，用于痰多胸闷者。 (12)新订人参海水散(兰州市大沙坪医院，裴慎)红参、海藻各60g，水蛭90g。共为细末，分作70包，每次1包，日2次开水冲服。适用于吞咽，恶心呕吐等症。 (13)绿豆、粳米适量，熬成稀粥食用，有清热降逆的作用。 (14)保和丸，或香砂六君子丸(成药)，每次6～9g，日3次，用于脾胃虚寒呕吐。 (15)代赭石15g，灶心黄土30g。水煎2次，取上清液分服，有止呕和胃的作用。 (16)苏叶9g，莱菔子9g。水煎服，用于痰湿中阻之胸脘痞闷 应从哪些方面注意反流性食管炎的预防保健? (1)精神调护：情志失和为很多疾病的致病因素，古人对其最有认识，从“百病皆主于郁”等古语中可见一斑，忧思恼怒，郁怒伤肝，肝气不疏，横逆犯胃，胃失和降，上逆而发本病。因此要保持精神愉快，心情舒畅，避免一些能引起情绪波动的刺激，使肝发挥正常的疏泄功能。《庄子刻意》中云：“平易恬淡，则忧患不能入，邪气不能袭。”可用养鸟、种花、琴棋书画等调节情志，排除忧思恼怒，达到愉快自得的目的。另外，还要适当地参加体育活动，既可流通气血，增强体质，又能陶冶情操，使人怡情放怀，气机流畅。古人云：“人体欲得劳动，但不当使极欠。动摇则欲得消，血脉流通，病不得生。”但锻炼不可过量，应量力而行，持之以恒，方可获益。广大医护工作者也应注意对病人进行这方面的调护，用高度的责任心及爱心帮助患者，放下包袱，消除顾虑，使其慢慢达到遇事不急、不怒，用稳定的心态面对事物，从而更能配合药物治疗，达到治愈疾病，缩短疗程的目的。 (2)饮食调养：饮食与健康的关系十分密切，因此要注意饮食卫生，不食生冷不洁食物，不过食肥甘厚味之品，不饥饱无度。调节饮食方法主要有：①食量适当，勿饥饱无常。贪食过度或暴饮暴食，超过了脾胃的消化功能，就会导致积滞难消，脾胃失运。三餐的分配也应合理，早餐精些，午餐量多些，晚餐宜少进，若需要夜餐，则应以软饭为宜，勿饱食入睡。《饮膳正要·养生避忌》中云：“若食饱不得便卧，即生百病”。 ②饮食选择：应以素食为主，少食荤腥之品，因五谷，蔬菜多无明显的寒热之偏，又易消化吸收，不易酿湿生痰，故以素为主是我国养生的一贯主张。另外，饮食应顺四时，合地宜，季节有四季之分，地域有四方之别，食物有寒热温凉之性。故选择食疗应顺四时之受，合地区之异。冬季宜多食温热性食物如羊肉、鸡肉；夏季宜用消淡偏凉之品，如黄瓜、西红柿；在暑季湿热交蒸之时宜用西瓜等消暑除湿之品；秋季宜用生津润燥之品；如苹果、香蕉，而少用辛辣之物，以免灼伤胃阴。 (3)慎起居，严防外邪入侵：①生活要有规律，按时作息，劳逸结合，保证充足的睡眠；②适寒温，随气候之变，增减衣被，防迎风沐浴，涉水淋雨，久处湿地，夜深露卧，纳凉取暖，也宜适度。