4岁半孩子腺样体肥大引起分泌性中耳炎是保守治疗还是手术

患者：蓝大夫:我在您的网站看过很多次,本希望从你的回贴和文章中了解信息后,不再浪费您宝贵的时间。但最终我还是决定向您发贴咨询,实因多方咨询后举棋不定,希望得到您的帮助.

儿子4岁半，在07年和08年前曾因感冒扁桃体炎引起过睡觉打呼和白天鼻塞等症状，在输液治疗后恢复正常。08年12月至09年1月，反复感冒，断断续续用了头胞以至阿奇毒素之类的抗生素治疗，但是鼻塞现象持续（夜晚没有明显的打呼，但觉得呼吸比较重，有时用口呼气，白天可感觉明显的呼吸比较重）1月20日晚，发觉孩子听力有所下降（开电视声音比较大，我警觉后开始自行听力测试），次日，到本地医院经专家诊断为分泌性中耳炎影响听力，建议马上手术摘除腺样体。因为事发突然，又兼春节前夕，我们决定先药物治疗，多方咨询后再决定是否手术。

从1月20日至今，我带孩子已到本地及重庆的四家三甲医院综合听取了各家医生的意见，但是没有一位医生给我的感觉象您一样耐心、细致和体贴，而我也一直拿不准该如何决择。

1、检查情况：

（１）1月20日本地医院检查（特需门诊，专家）。作了电测听和阻抗（提示为分泌性中耳炎），鼻咽喉镜检查（内镜所见：腺样体肥大，堵塞后鼻孔约２／３，内镜提示腺样体肥大）医生开药：呋麻滴鼻，氯毒素滴眼液（加地塞米松）滴鼻，口服：头胞类抗生素＋３天强的松＋鼻炎中成药。我因觉得药物开得太可怕，再兼觉得孩子听力下降这个问题很严重，于是到重庆进行再次检查。

此医院医生态度很一般，后果说得很严重。测试听力时医生态度也不好，孩子的配合估计不理想。

（２）１月２１日，到外地军大医院（专家门诊，副主任医生，副教授），再作了一个听力电测听和阻抗，医生检查鼓膜内陷，诊断“分泌性中耳炎？（此问号是医生所写）”

开药：服所开抗生素＋蓝苓口服液＋桃金娘油胶囊，喷鼻改布地奈特。建议保守治疗，不到万不得已不做手术。－－－听此结论后，我尤其高兴，准备打道回府，但是晚上仔细看了下医生开的药，发现布地奈特6岁以上适合，桃金娘油是成人装的胶囊，写明不可打开服用，而医嘱却写明是半粒，我晕了，又向朋友打听，朋友建议到专门的儿科医院再看下。于是，又继续寻医。

部队医院医生态度很好，用词也很客观，感觉素质很高。尤其是测试医生对孩子很有耐心，我很感动。虽然检查的图我看不懂，但我觉得仅从曲线和指标上看，与遵义的有些差别，尤其是需要孩子配合的那一项。

如果医生开的是儿童用药的话，我肯定义无反顾地接受西南医院的方案了.

（３）１月２１日，儿童医院检查（特需专家，教授，主任医生）

再次作了n项检查。（我抓着可怜的孩子往返于医院各层检查室，不停地给孩子和自己的内心作思想工作－－所有的检查都是必须的！也许仪器更先进，检查会更有利于孩子的治疗！）。

听力电测听和阻抗结果与医院的图形曲线及相关数字有区别，但不大。

鼻内镜所见：双侧鼻腔粘膜充血稍明显，下鼻甲肿大，鼻中隔无明显偏曲，中鼻甲稍大，中、总鼻道见少许分泌物，鼻咽部见少许粘性分泌物。（总体无异常诊断提示）。耳内镜提示：双耳道未见异常，双鼓膜呈淡黄色，锤骨柄短突突出，光锥消失，鼓室内见积液。（诊断分泌性中耳炎）。增殖体侧位影像摄片报告提示：咽顶后壁软组织厚度与鼻咽腔宽度之比约为0.76 ，相应部位气道变窄。（结论增殖体肥大）

医生说扁桃体二度肿大，最后叫马上入院手术摘腺样体，后来我们告诉是外地患者，希春节后再来。重新开药如下：

滴剂：林卡霉素滴眼液＋强的松滴眼液，自行混合后滴鼻一日三次，一次左右鼻各五滴，且需头后仰十五分钟。

服用：仙璐贝15滴，早晚各一次，阿莫西林克拉维酸钾（0.25g）半粒，一日三次，海王氯雷他定咀嚼片一粒每日一次，太极集团的鼻窦炎口服液一次一支，一日三次．银黄含片（说明是治咽炎和慢支）

２、我的用药：

从外地回来后，我对众医生的用药和方案很困惑，于是开始网上查阅资料，终于看到了您的网站上的相关文章，于是我决定自己作主，先保守治疗。

用的药如下：服用儿童医院的药（仙璐贝15滴，早晚各一次，阿莫西林克拉维酸钾（0.25g）半粒，一日三次，海王氯雷他定咀嚼片一粒每日一次，太极集团的鼻窦炎口服液一次一支，一日三次）银黄含片孩子不肯含，于是改为蓝苓口服液早晚各半支，喷鼻改为布地奈特（本地没问到有内舒拿）晚上喷一次。用药时间至今共十天。

３、效果

（１）孩子听力有恢复，尤其比开始我发现的那一天大有好转（我天天在家里自行测试，比如小声说话，听手表的声音，和孩子躲猫等）

（２）鼻塞现象有好转，但仔细听，白天仍然可听见呼吸声音，我自己的判断是气道仍然有些窄。

４、进一步检查情况

因为经过自己的观察，觉得孩子有好转。看了您的一些文章和患者咨询的问答后，我自己不再象一开始那样无所适从。对开始就诊几家医生的治疗和用药我都不是太满意，

我希望能得到医生的更多建议，是继续保守治疗，更换药物还是手术？

今日（２月３日）我再次带孩子又换了家医院（主任医生，留美博士后、博导）粗粗看了以往的检查结果，看了孩子的扁桃说三度肿大，然后建议手术，说这在美国，肯定是要手术的，建议扁桃和腺样体一起摘除。

我询问手术方式，他只粗略提了下，没有具体介绍（估计是觉得我听不懂，他也很忙，刚从手术室下来），好象提了个氩气刀？是在我问是不是等离子手术后说的，手术时间称２0分钟，住院时间一周。

对于保守治疗的事，他根本没提。我也晕头转向地没有问。

最后，我郁闷地回了家，开始在网上向您求助！

１、我孩子的这种情况，您是建议继续保守治疗还是手术？如果保守治疗，我以往用药是否可行？如不妥，如何用？抗生素用到什么时候？治疗到什么时候停药？喷鼻的布奈特是否应换为内舒拿（本地未买到），可否换成辅舒良（好象可以买到）？换后的用量及时间需用多久？

(我已知道应将喷鼻时间应改在早上)

如果保守治疗，需要做些什么后续检查？

２、如果要手术，是仅摘腺状体还是扁桃一并摘？如果只摘腺状体，以后孩子的扁桃是否仍有可能时常肿大并发炎？（孩子平常扁桃有些偏大）如果都要摘，４岁半的孩子这个手术是不是有些麻烦？在手术医生对于手术方式介绍都不是很清楚的情况下，我能如何选择医院和知道手术方式呢？（如果我离厦门近一些，我就带孩子到您那里来检查和治疗了。）

３、是否需要把检查资料寄给厦门的朋友，由朋友来挂您的号直接咨询？

如果确有必要，我也不怕麻烦，可以请假带孩子来厦门检查。

我带孩子检查得很麻烦，也向您说得很啰嗦，也许在您看来是小题大作了，请原谅作为母亲的担忧。

谢谢！

厦门中医院耳鼻喉科蓝志杰

厦门中医院耳鼻喉科蓝志杰：首先向作为母亲的您和天下的母亲们致敬！您为孩子所做的一切令我感动。

1．您的孩子应该等待三个月，或者试用保守治疗，再决定是否手术！

如果目前没有打鼾，只是听力的问题，我看可以保守治疗。2006年美国儿科学会，美国家庭医师学会和美国耳鼻咽喉科－头颈外科学会联合制定的有关分泌性中耳炎的治疗指南里面就明确提出：

①多数OME(分泌性中耳炎)发作在3月内自发性消失，但是约30％到40％可复发，5％到10％的发作持续1年或更长。

②对于没有风险的OME儿童医生应该观察性的等待3个月（如果渗出开始时间知道，从渗出开始起，如果不知道从就诊时间起）。

有关保守治疗，这个治疗指南里没有提出明确的指导意见，相反地，它指出：“抗组胺剂和减充血剂对于OME是无效的，不推荐用于OME的治疗。抗生素和糖皮质激素没有长期效用，不推荐用于常规治疗”。因此，我所推荐的药物治疗并不是主流的方法（，从我个人的行医经验而来，尚未经科学严格证实），这一点需要您理解。

我建议除了内舒拿或者辅舒良喷鼻之外，不要用其他任何药物。应该使用8周以上。

指南还指出：“不伴风险的持续性OME儿童应该以3个到6个月的时间间隔进行复查，直到渗出不再存在、确定无显著的听力损失或鼓膜或中耳的功能异常。”我比较推荐每个月作一次听力检查，包括纯音测听和声导抗检查。

2．根据指南的要求，三个月后更具听力检查的结果决定进一步的治疗方案。

“持续性OME超过3月或更长的患儿应行听力测试。根据这些结果，医生确定三种水平。

①听力级大于40dB（至少中度耳聋）：广泛的听力学评估是适应的（如果先前无相关检查）。如果病案中记录到中度听力损失并保持在这个水平，手术是推荐的，这是因为持续的该幅度的听力损失对言语、语言和学习成绩有影响。

②听力级在21到39dB（轻度耳聋）广泛的听力学评估是适应的（如果先前无检查）。轻度感音神经性聋与言语、语言和学校的学习成绩相关，源于OME的轻度传导性聋也有类似的影响。根据积液时间、耳聋严重程度和父母或监护人的偏好采取个性化的进一步处理，包括改善听力和学习环境的决策或手术。如果OME在随访期持续存在或通气管未安装，在3到6月间应进行反复听力测试。

③听力级小于等于20dB 只要OME在随访评估期内，在3到6月间应进行反复听力测试。

简单地说，就是如果听力下降至40分贝，影响日常交流，就应该手术。20分贝以内的可以继续观察。20-40分贝者之间的视具体情况由医生和家长共同决定，但如果不手术就要定期监测听力。

3．如果要手术，该做什么手术呢？

指南说：“当儿童具备手术适应症时，通气管植入是首选的初始方法。”所以说，严格地说，分泌性中耳炎保守治疗或者等待观察三个月后无好转，听力低于40分贝时，应该首选鼓膜切开和放置鼓膜通气管。

那么需不需要切除腺样体呢？

指南说：“除非明显的指征如鼻阻塞，慢性腺样体炎存在，腺样体切除不应该实行。”但这一点在中国要具体问题具体分析。因为儿童手术一般都需要全身麻醉，所以医生都希望一次手术解决所有的问题。所以在植入鼓膜通气管的同时切除腺样体，以防日后因为腺样体肥大再次手术，也是合情合理的。当然，也可以先作鼓膜置管术，如果日后效果不好，再做腺样体切除术：“反复的（即第二次）手术包括腺样体切除加鼓膜切开术，伴或不伴通气管插入。”

那么是否需要切除扁桃体呢？

指南说：“单独的扁桃体切除或鼓膜切开术不应用于治疗OME。”

当然，如果顾虑到日后扁桃体还会经常发炎，当然可以一并切除，因为对于四岁以上的孩子，切除扁桃体和腺样体对免疫功能能没有太大的影响。（实际上我们有时也是这么做的，对于四岁以上的孩子，只要父母能理解，尽量一次解决问题。对于医生来说，做一项合作三项手术难度并不会高很多。）

国内各家医院的手术方式都不尽相同，当然我最推崇我们的方法，否则我们就不会用它了。

4．你可以将病历和检查结果拍成照片贴在咨询栏内（如果不懂可以请朋友帮忙），这样我就可以看到了，当然也可以复印后由厦门的朋友代为咨询。

5．目前尚无亲自带孩子来厦门就诊的必要，请慎重考虑。

患者：非常感谢您详尽的解答.您为患者及家属的周全考虑和换位思考更让我感动。

关于您的回答，由于自身知识欠缺，我仍有几处不太明白的地方：

1、关于打呼,以前有过比较严重的时候,但这次一直不明显,白天有时我会感觉他呼吸有些不畅,就象有点换不过气来的样子.

关于我所看的所有医生，对孩子的中耳炎引起听力下降好象不象您这么重视，解决方案也是从腺样体入手，我的浅见：是不是腺样体发炎才是引发中耳炎并致听力下降的根本原因，因此他们认为切除是治本的方法，而切除后，听力就随之恢复了？

2、关于保守治疗，我个人的认识是在用辅舒良之外，关键在于增强孩子自身的抵抗力，这个认识对吗？倘如此，可否找中医开些中药服用？孩子平常就属于不爱吃饭，不爱睡觉但精力超级旺盛的类型。另外，您觉得传说中的保健品，比如进口蜂胶之类的对付慢性炎症有没有一点辅助疗效吗？

3、听力测试的结果，三家医院的相关提示是：遵义（设备要简陋些）Madsen Electronics(全频纯音测听仪)写的是：type:Sweep left:Grad:0.04;sweep right Grad:0.22

三军大：tympanogram（鼓室图？） 显示左耳pressure -180dapa gradient 0.04ml；右耳comliance0.24ml,pressure -164dapa gradient 0.02ml( 我只摘了医生标注了向下箭头的指标，我自己的理解这是异常指标)

儿童医院仪器同三军大，tympanogram 显示左耳pressure -152dapa gradient 0.02ml；右耳comliance0.21ml,pressure -168dapa gradient 0.03ml 这样的结果严重吗？

因为当时这个结果是在十余天前，我自己觉得孩子听力下降时做的，现在我的感觉孩子听力比当时检查时要好很多了。现在需要再作听力测试还是等两周？定期监测听力是多久为一个周期呢？

关于上传资料，我的电脑上并无提示有任何工具可以上传，我可以拍照后发到您的邮箱里吗？

4、今天我又咨询本地一位相熟的医生，说是听力恢复了，如果孩子不打呼的话应该没必要手术，建议再拍一个鼻内镜检查腺状体有无缩小，您认为有必要吗？（因为本地作鼻内镜是要先喷麻药，再伸仪器进去检查，孩子有些难受）

厦门中医院耳鼻喉科蓝志杰：1．如果这次还有呼吸的问题，建议作一个睡眠呼吸监测（polysomnography, PSG）。因为呼吸的问难在睡眠中是最为严重的，如果睡眠时的呼吸没有问题，一般白天也不会有问题。

腺样体可能是导致中耳炎的原因之一，但不是唯一的原因，更不能根据腺样体的大小来判断其对中耳炎，特别是听力损失程度的影响。很多医生都会建议切除腺样体来治疗中耳炎，这是基于逻辑推理和临床经验所做出的判断，并不是循证的（evidence-based）。我所引用的美国小儿中耳炎治疗指南，是集中了多个研究的结果所总结出来的结论，结果是目前最为科学的。您所提到的重庆医大附二院的专家应该是骆文龙，美国的博士后，也是博士生导师。他应该比较熟悉美国的诊疗指南，也许是他太忙了，没有时间向你解释。

2．关于保守治疗，我个人认为除了使用辅舒良一类的肾上腺皮质激素喷鼻剂之外，没有什么方法是由帮助的（也许是我的态度比较偏激）。对于中医药我一无所知，所以无法给您建议。传说中的保健品，我自己从来不用，不给我的孩子用，也从来不向患者推荐。

3．三家医院声导抗检查的结果都相近，只能说明孩子双耳的鼓膜活动受到限制，但不能说明目前的听觉功能是否受到影响。我们一般在做声导抗的同时还作纯音测听和耳声发射以评价听觉功能。

依据目前的情况，您的孩子完全可以在一个月之后再进行听力复查。复查听力的周期美国指南里建议是三个月，我建议每个月一次。

如果你不了解怎样在这个网站上贴招片，您可以将照片发到我的邮箱里。

4．是的，如果听力恢复，作睡眠呼吸监测检查有没有问题的话，手术当然不必要，更没有必要做鼻内镜检查观察腺样体大小。因为腺样体的大小不是主要的，最重要的是腺样体肥大是否影响听觉和呼吸。

患者：谢谢蓝大夫不厌其烦的解答.

1、睡眠呼吸监测本地没有听说过，我近日观察孩子睡眠还是比较正常的，反而是白天我有时会觉得他会用嘴呼气，我再留心下，如有必要，我会打听到何处去做的。我也深知睡眠与孩子健康生长正常发育密切相关。

2、本省内医院均无内舒拿，辅舒良我已托人在外地买到，是照说明书上的剂量喷就行吗？同时，我还是决定看下中医，以期配合调理。

3、纯音测听和耳声发射均是在三家医院做了的，因为我不太懂，所以没有摘抄结果，基本结论是听力受了影响。 我会按您的建议定期作听力检查的。

如您所言，是骆博士给孩子作了检查的，他的态度也和您一样，非常好。他给的建议是手术切除扁桃和腺状体，我理解他是认为应该以绝后患，以免反复发作影响孩子健康成长。因为他确实很忙，我也不能过多打扰医生宝贵的时间。仓促间我只顾想着是否手术，没来得及问保守治疗的事及内舒拿。只好在回来后向您求教了。

我个人理解，在国外，因病切除扁桃和腺状体远比国内普遍，这既有有东西方人基本体质和生活环境的差异原因，更多的是两种文化和传统理念上的差异（国人--尤其是家长对开刀的恐惧远远大于手术本身），因此，如果给孩子手术，我需要面对的不仅是自身内心的矛盾与决择，更多的是要克服身边的长辈和亲友有意无意中施加的手术恐惧。所以，您的网站、您的态度、您的严谨让我深受感动，获益良多。既让我有更多的信心和更科学的态度对待孩子的治疗和成长，也让我能有些微的正确理念来影响身边的人（骆博士笑我久病成医），更让我对象您这样优秀的医生和您这样令人钦佩的医德有了更感性的认识和体会。

谢谢！

厦门中医院耳鼻喉科蓝志杰：1．如果有条件应尽量作睡眠呼吸监测，能够比较客观地判定腺样体对睡眠和呼吸的影响程度。

2．辅舒良按照说明书上的用量使用即可。

3．国外目前也很少有腺样体肥大的保守治疗的报道，这并不代表就不能进行保守治疗，我们也在着手进行这方面的研究，希望能有更多的孩子可以避免手术。

最后也感谢您的鼓励！谢谢！

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