婴幼儿分泌性中耳炎对言语发育的影响

婴幼儿分泌性中耳炎的发病率非常高，根据一项新生儿尸体解剖报告，发现约60％的中耳存在病变，因此，耳鼻喉科医生和儿科医生对婴幼儿分泌性中耳炎应引起高度重视。但因新生儿的外耳道发育不完全，呈闭合状，鼓膜位置较平，标志不清，检查和诊断比较困难，而且由丁患儿的症状多不典型，医生常不注意检查中耳，往往导致漏诊。山西省儿童医院耳鼻喉科王勤学

婴幼儿易患分泌性中耳炎与婴幼儿特殊的解剖结构有关。新生儿的咽鼓管短、宽而平直，位置偏低，鼻咽部的分泌物易经咽鼓管进入中耳引起炎症。婴儿中耳内常遗有胚胎残留余物，也易致感染。咽鼓管和中耳内粘膜是柱状纤毛上皮，属呼吸性粘膜。粘膜上覆有粘液层，层内含有溶菌酶，这些结构形成了抗感染的防御机制，但新生儿的这种防御机制很软弱，易受感染发生中耳炎。分娩时难产、臀位、室息时作过人工呼吸的新生儿，羊水常易进入中耳内。母体患妊娠中毒症、先兆子痫或产前出血者，羊水也易进入中耳发生感染引起中儿炎。此病亦常见于早产儿和早破水的新生儿中。新生儿哺乳不当容易逆乳，特别是取平仰卧位用奶瓶人工哺养者，逆乳时乳汁潴积于鼻咽腔，经咽鼓管进入中耳引起中耳炎。此外先天性唇裂和腭裂等畸形的新生儿也常发生分泌性中耳炎。

2004年由美国制定的新的婴幼儿分泌性中耳炎临床指南，针对2月～12岁患儿，伴有或不伴有发育异常(言语语言发育)及其并发症。该指南指出婴幼儿分泌性中耳炎是指在婴幼儿期发生的不伴有急性中耳炎的症状和体征的中耳积液。以往的研究发现人约90％的学龄前儿童患过婴幼儿分泌性中耳炎，25％的学龄儿童患婴幼儿分泌性中耳炎。最常见于6月～4岁儿童。到1岁时患过分泌性中耳炎的儿童超过50％，到2岁时增加到60％。许多发作在3个月自行消退，约30％～40％的儿童中耳炎复发。5％～10％的患儿中耳炎持续1年以上。

在美国，每年有两千二百万诊断为分泌性中耳炎的患儿，每年造成的直接和间接损火估计达40亿美元。由于婴幼儿分泌性中耳炎发生率高，在临床上导致传导性耳聋风险增加，在语言及认知方面会造成不良后果。由于婴幼儿分泌性中耳炎的多样性，在婴幼儿分泌性中耳炎的诊断和评估方面尚存在许多困难。因为婴幼儿分泌性中耳炎为自限性疾病，有一定的白愈率。婴幼儿分泌性中耳炎是否白愈取决于病因及积液时间的长短。急性中耳炎发作后遗留的分泌性中耳炎患者，约75％～90％在3月时可以自愈，鼓室压图由B转为A，C型。约55％分泌性中耳炎患者可在3月时自愈，但是，约l／3的患儿可能加重。在起病时间不祥的2～4岁患儿中，约25％的患儿自愈时间为3个月。婴儿和小小儿的自愈率更高。2岁以上双耳分泌性中耳炎、病程在3月以上患儿，在6～12月时其白愈者约为30％。

语言障碍是指理解和(或)使用口头语言、书面语言和(或)其他信号系统的发育障碍或偏离。语言加工、听力障碍、智能低下、孤独样障碍、神经系统疾病、行为障碍、环境剥夺、遗传等多种因素均可导致儿童语言障碍，其中听力障碍无疑是其最主要的原因。语言中枢的发育及语言功能的建立源于听觉器官不断提供纯音语言信号的刺激，使听觉系统与语言中枢建立起听觉－语言联系，从而促进语言中枢发育。1～4岁是幼儿语言发育的关键时期，也是幼儿分泌性中耳炎的高发时期。由于分泌性中耳炎的起病的隐袋性和幼儿在语言表达上的能力不足，常使得分泌性中耳炎反复或持续发作，从而导致听力障碍，最终妨碍儿童早期的言语和语言发育。

在听力学及言语评估方面，婴幼儿分泌性中耳炎持续3月以上，严重的听力减退并出现了言语语言发育迟缓和学习障碍时，建议应该进行听力学及言语评估。婴幼儿分泌性中耳炎的筛查和监控对非高危患儿的言语语言发育无影响，但是。长期的听力下降对患儿的言语水平及智力水平将造成危害。调查发现，婴幼儿分泌性中耳炎的听力水平一般为0～50dBHL(500，1000，2000和14000Hz)，其中50％为25dBHL，20％的患儿听力损失大于35dBHL。4岁以上患儿可在基层医院的测听室进行常规的听力学检布。4岁以下、基层医院检查有困难或不配合患儿，转入上级医院进行全面评估，包括纯音测听，测试患儿的气骨导值、测试语言接受阈和言语识别率。假如有可能则要测试理解能力。4岁以下患儿听力学检查为24～48月儿童行游戏测听：6～24月儿童行视觉强化反应或条件性定向反应测听。纯音听阈大于20dB均需要进行言语测听。对于非高危患儿，尤其是3岁以下分泌性中耳炎患儿，听力下降对语言发育没有影响。但是调查发现，在3岁儿童中语言能力差者占6％～8％，幼儿园的儿童中，有2％～13％表现为语言发育迟缓。在学龄前纯现言语发育障碍将影响交流能力和阅读写作能力。也有研究发现，进行言语学的干预可以改善分泌性中耳炎患儿的交流能力。言语学检查。6～36月儿童行早期各年龄段语言发育评分，评价患儿及家人(Early Language Milestone Scale)：麦克阿瑟交流及语言发育检查，通过家人了解患儿言语情况；>36个月儿童行丹佛发育筛查试验，评价患儿的发育和语言能力。

据国内相关统计分析发现，由分泌性中耳炎导致听力障碍进而引起儿童语言障碍的情况有以下一些特点：①语言障碍，虽然可以导致儿童听力障碍和语言障碍，但并不是儿童语言障碍的主要原冈：②婴幼儿的分泌性中耳炎常导致轻、中度听力障碍，这可能是因为分泌性中耳炎病变多累及局限于中耳传音结构，产生的听力损虽然一般在20～30dBHL，人多不超过50dBHL，但对正值语言发育关键期的儿童来说，足以影响言语的分辨，从而发生语言障碍。③分泌性中耳炎的转归与儿童语言障碍的关系：根据统计资料对分泌性中耳炎患儿的治疗随访结果可知，伴轻、中度听力障碍的分泌性中耳炎患儿经过治疗后，随着分泌性中耳炎的好转，其中约72.73％患儿语言障碍也得到相应改善。但对于分泌性中耳炎伴重度听力障碍的患儿，即使经过积极治疗，鼓室图由B型图转为A型图，治疗后听力检布结果显示平均听阈仍在重度听力障碍范围，语言障碍也没得剑相应改善。应考虑及时佩戴助听器或人工耳蜗装置等方法以补偿听力。

学语迟缓一般是指儿童口头语言的发育明显落后于同龄儿童的止常发育水平，与听力障碍、精神发育滞迟、脑瘫、婴儿孤独症等多种因素有关。判别有无学语迟缓一般认为有如下标准：1岁可叫出最熟悉的人和物的2～3个单词名称：2岁可用简单语言表述其所见所觉，可说出短小的词组和短句；3～4岁有清晰的语言和社会交流能力。语言中枢的发育及语言功能的建立源于听觉器官不断提供声音语言信号的刺激，使听觉系统与语言中枢建立起听觉语言联系，从而促进语言中枢的发育。1～4岁是幼儿语言发育的关键时期，同时也是易患各种疾病特别是上呼吸道感染的时期。反复上呼吸道感染易引起慢性分泌性中耳炎，导致听力下降。

得不到及时的诊治，导致部分患儿出现明显的听力障碍和交流困难，影响语言的学习，由于长期的语言学习得不到纠止，患儿不仅会出现学语迟缓、发声不准、言语减少或减退等症状，还会挫伤其学习语言的积极性，同时在行为上也可能出现退缩、注意力不集中、烦躁等不良状态。Roberts等认为部分慢性SOM患儿之所以出现学语迟缓，除与上述听力因素有关外，也与这部分患儿的生活条件差、缺少家长关心等学语环境因素有关。

Emery等认为对1～3岁的患儿，如果听力损失不超过20dB，至少4～6个月内不考虑置管术。但我们认为对部分慢性分泌性中耳炎已经引起听力下降且导致学语迟缓的患儿，应积极给予干预，以免影响幼儿语言的正常发育。为了达到更好的治疗效果，对相关疾病(腺样体肥大和鼻窦炎)的治疗也很重要。总之学语迟缓影响因素很多，慢性SOM引起的听力下降只是众多病因之一，但由丁容易被忽略而应引起临床医生的关注。

总之，儿童语言障碍虽然是由多种因素引起的、与多个专业学科相关的疾病，但听力障碍无疑是其最主要的原因，作为首诊的耳鼻咽喉科医生对语言障碍儿童应早期行听功能检查，以明确是否存在听功能异常，发现听力障碍越早，诊治越及时，对小儿语言的康复就越有利。