分泌性中耳炎临床诊疗进展

分泌性中耳炎（OME）定义为不伴有急性中耳炎症状和体征的中耳腔积液。中耳内的液体形成了声音传导的屏障。儿童分泌性中耳炎发病率较高。大量研究资料表明，有大约80％的儿童都得过分泌性中耳炎，多数在6个月～4岁时发病。1岁及1岁以内发病的占50％，2岁以内发病则增加到60％。部分OME患者在3个月内自愈，但有30％～40％的儿童会反复出现分泌性中耳炎，有5％～10％的患儿症状会持续1年以上。婴幼儿期发生中耳炎可能会给患儿造成终身的影响。首先影响患儿的听力，直接影响在言语发育过程中获得必要的言语信息，导致后遗症，影响患者的生活质量。由于分泌性中耳炎会对儿童的听力和今后的生活质量带来很大影响，因此早期、准确的诊断有着重大意义。分泌性中耳炎的诊断要点包括：完整的鼓膜后的中耳积液、没有急性发作的病史，同时不伴有急性中耳炎的症状和/或体征。婴幼儿中耳炎由于缺乏主诉，加之外耳道较狭窄塌陷，鼓膜倾斜，较成人厚，查体不配合等，目前对这类人群的中耳炎主要根据临床的症状和体征做出诊断。山西省儿童医院耳鼻喉科王勤学

一、OME的诊断

1临床表现

分泌性中耳炎的临床表现主要为听力下降，可随体位变化而变化，轻微的耳痛，耳鸣，耳闭塞感，摇头可听见水声。鼓膜标志不清，呈琥珀色或色泽发暗，可见气液平或气泡，鼓膜活动度降低，严重者可见鼓膜极度内陷，除周边部分外，鼓膜与鼓岬相连。婴幼儿则表现为对周围声音反应差，抓耳，睡眠易醒，易激惹。

2诊断方法

随着现代医学的发展，分泌性中耳炎的诊断方法越发变得多样化，目前临床应用的诊断方法有：鼓气耳镜、鼓室导抗图和声反射、耳显微内镜，鼓膜穿刺或切开术，超声诊断等方法。鼓气耳镜和鼓膜切开术被认为是诊断分泌性中耳炎的金标准。

2.1鼓气耳镜

耳镜检查往往是有耳部主诉患者就诊时首先进行的检查，且方便易行，是分泌性中耳炎的主要诊断方法，也是与急性中耳炎相鉴别的首选方法。耳镜检查可以发现鼓膜的改变，包括充血，内陷或外突，鼓室内的液平、气泡。改变外耳道的气压，可观察鼓膜的活动情况。与普通耳镜相比较，鼓气耳镜有着更高的敏感度和特异度。据Takata等对八项分泌性中耳炎的传统诊断方法的比较显示，鼓气耳镜对儿童分泌性中耳炎诊断的敏感度和特异度最高，其敏感度可达到93.8％，特异度可达80.5％。

对于低年资的临床医师来说，要灵活、熟练的使用鼓气耳镜需要经过良好的训练。由于婴幼儿不能很好的配合，以及鼓膜病变很细微，难免使检查结果受到一些影响。在实际临床工作中，其检查的准确性可能要低一些。但就最新的研究表明，鼓气耳镜仍是诊断分泌性中耳炎最好的方法。

2.2鼓室导抗图

分泌性中耳炎是以鼓室积液和听力下降为主要表现的非化脓性中耳炎。声导抗测试是能反映鼓室功能的客观听功能检查方法。已知鼓气耳镜不能精确估计2岁以下儿童的鼓膜和中耳情况，声导抗测试则是测试中耳功能快速、有效的方法。鼓室导抗图主要有三种图形：A型，B型和C型，A型又进一步分成两个亚型As和Ad型。开始时咽鼓管功能不良或堵塞，中耳气体被吸收形成负压，鼓膜内陷，鼓室压峰压点向负压侧位移，以C型曲线多见。当病变逐渐进展，鼓膜更加内陷，峰压点越偏负值，可导致鼓室渗液。当出现鼓室积液时，传音结构质量增高而使声导抗增高，鼓室劲度增高，鼓膜和听骨链活动降低，声顺减弱或无变化，而成为无峰的B型鼓室导抗图或C型鼓室导抗图，以及极少数As型鼓室导抗图。

一般认为，如鼓室导抗图为B型，结合临床可诊断为分泌性中耳炎。但是，新生儿和婴儿出生后外耳和中耳结构发生了一系列的改变，如1岁以内婴儿外耳道大小和直径的增加，使其顺应性也发生变化，导致外耳道共振增益和共振频率发生改变；随着生后6个月内鼓膜到镫骨底板距离的增长，增加了中耳含气腔，扩大了中耳腔的容积，此时乳突气化也增加，中耳腔容积增加使鼓膜的顺应性和控制低频传导方面受到重要影响；此外，中耳腔中存在的羊水和间叶细胞逐渐消失（可持续到生后5个月），也使得中耳总质量减少；镫骨密度降低，质量减少；听骨链关节之间和镫骨底板附着到卵圆窗上的紧密程度也在改变，这些都减少了抵抗成分。因此，常规的226Hz探测音测试的鼓室图不能真实地反映6个月以内婴幼儿中耳有无病变和中耳功能。Paradise提出，解释7个月以下儿童226Hz鼓导图时，异常鼓导图具有和年龄较长的受试者同样的价值，而正常鼓导图缺乏诊断价值，因为正常的鼓导图也有可能存在中耳渗液。进行检查时可根据不同的年龄选用不同的探测音，大于4个月患儿使用226HZ的探测音，小于4个月的患儿使用高频率的探测音，2岁儿童使用分析频谱和声反射检查。这样可使检查结果更加准确。

2.3鼓膜穿刺或切开术

此方法主要是一种证实性诊断，鼓膜表面麻醉后，在耳显微内镜下，鼓膜前下方根据鼓膜大小做鼓膜切开或穿刺，若有浆液样或粘液样液体流出则可证实分泌性中耳炎的存在。但这毕竟是一种有创性检查，很难被家长所接受，目前在临床作为诊断手段开展的并不广泛。

2.4超声诊断

高频声波成像是一种安全准确的诊断方法，已在医疗界得到广泛的应用。近年来，有人将超声诊断运用于分泌性中耳炎的诊断，Discolo等认为耳超声波检查可清楚的显示出中耳的情况，并能区分出中耳积液的性质，对探头的进一步研发可提高此项诊断的灵敏度和特异度，并且使该项操作更加的无菌。但实际上这项诊断在临床上应用的并不多，此检查对操作技巧要求较高，因为如果探头与鼓膜接触则会造成疼痛，得不到患儿的配合；不与鼓膜接触又会影响探测结果，另外，探头的设计问题目前还是一个难关。

二、OME的治疗

通过询问病史并结合各种检查手段，大部分患儿可得到诊断。由于分泌性中耳炎会对听力和语言造成影响，因此如何治疗，选择什么时机治疗成为学术界关注的焦点。目前就治疗问题主要有下列观点：观察期待疗法；激素、减充血剂等药物治疗；外科治疗。

1观察期待疗法

分泌性中耳炎为自限性疾病，具有一定的自愈率。2004年美国的儿童学会、家庭医师学会和耳鼻咽喉－头颈外科学会发表的分泌性中耳炎的诊断和处理指南推荐，临床医师应严密观察尚无危险的患儿，从分泌性中耳炎出现或诊断之日起，一直观察3个月。OME能否自愈与病因和积液的时间有关。AOM发作后遗留的OME患者，约75％～90％在3个月内痊愈。约55％的OME患者可在3个月时自愈。2岁以上双耳OME、病程在3月以上患儿，在6～12月时其自愈者约为30％。过早的药物和手术干预并未使病程缩短以及听力损失减轻。在观察期间应对患儿进行严密监测，根据患儿的情况定期复查。对非危险期的分泌性中耳炎患儿每隔3～6个月复查1次，直到渗出液完全消失。观察期间确定有无引起不良后果的危险因素的存在，评估患儿的听力和言语能力。若OME持续存在，患儿存在引起不良后果的风险，应考虑及时的干预。

2药物治疗

临床上用于治疗分泌性中耳炎的药物有抗生素、减充血剂、抗组胺药和类固醇药物等。目前就分泌性中耳炎是否该用药物治疗，以及使用何种药物的看法不一。Cengel曾提出局部运用激素治疗OME，他采用前瞻性的随机对照研究，结果显示短期应用激素可使症状短暂改善，但长期应用激素会带来许多副作用，而局部运用激素会减少副作用的发生。还有一些观点认为沐舒坦与氯地液协同治疗，能使咽鼓管有间歇性主动开放的通气功能与黏液纤毛排送系统功能，临床治愈率为95%，痊愈率为90%，值得推广。这项结果的最终意义还有待于更大样本量的临床试验。

分泌性中耳炎是一种非特异的反应，美国2004指南并不推荐使用药物治疗分泌性中耳炎。不主张长期使用抗生素治疗，鼓膜充血也不应该作为抗生素应用的指征。不必要的使用抗生素以及不正确的使用，会进一步加重多重耐药菌的存在。药物治疗分泌性中耳炎还未有一个确切的方案，经常推荐的预防性应用抗生素和避免环境因素并不是一个好方法。减充血剂、抗组胺药在没有过敏因素存在时也是无效的。激素所带来的副作用要远大于他的益处，此外激素使用的疗程和剂量目前无统一意见。

3外科治疗

听力水平及伴随症状是选择手术时应该考虑的因素。手术的指证为OME持续4个月以上并伴有听力减退和其他症状；持续或复发性OME；伴有高危因素存在（只要是高危患儿，无论积液时间长短，都应该尽早手术）；鼓膜或中耳结构损坏。

鼓膜置管术是手术治疗的首选方法，与鼓膜穿刺相比。鼓室置管能长期保持气压平衡，减少杯状细胞和腺体的增生，防止过多的液体产生，并能间接促使纤毛运动的恢复，为咽鼓管功能的改善赢得了时间。初次手术置管不考虑腺样体切除术，但如果伴有鼻部疾病或慢性腺样体炎时，可考虑切除腺样体扁桃体。依据患儿的情况，置管保留6个月至1年不等，鼓膜穿孔长期不愈是鼓膜置管较常见的并发症，这与置管的类型和时间有很大关系。

目前不主张拔管后立即行鼓膜修补术，这样会使情况变得更糟。拔管后要认真处理穿孔边缘，保持新鲜，防止边缘钙化以减少穿孔长期不愈的发生。

鼓膜穿刺对分泌性中耳炎也有一定的治疗作用，但穿刺孔保留时间不长。临床上有报道采用激光鼓膜打孔，打孔后鼓膜穿孔缘即凝固，在短时间内不易愈合，具有与中耳置管同样的效果。分泌性中耳炎一个主要因素就是咽鼓管功能障碍，在鼻内窥镜引导下，将导管反复从咽口插入咽鼓管内也是一种治疗方法，但操作难度大，且易引起咽鼓管损伤。在探索治疗OME的新方法时，首先应注意恢复和保护，而不是损害咽鼓管的功能，或者对其功能带来可能的不利影响，临床上不提倡采用此种治疗方法。

三、讨论

综上所述，分泌性中耳炎是耳鼻咽喉科的常见病多发病，常引起听力损伤和语言发育障碍，影响病后的生活质量。临床上虽存在着一些诊断和治疗上的金标准，但实际工作中还是存在一些问题和分歧。今后的主要研究方向就是建立一套简单、可靠、客观的诊断治疗评估体系，研究出效果最好，并发症最少的治疗方法，减少分泌性中耳炎的治疗周期并避免由其所引发的各种并发症、后遗症。