婴儿分泌性中耳炎的诊断

一、临床症状

分泌性中耳炎的临床症状主要为听力下降、轻微的耳痛、耳胀满感，婴儿则表现为对周围声音反应差、抓耳、易激惹和睡眠易醒等，但是婴儿的这些症状很难被家长察觉。Anteunis等进行了一项为期2年多的前瞻性研究，对家长发现婴儿中耳炎及其导致的听力损失的正确性进行了统计，结果显示大多数患分泌性中耳炎的婴儿都没有被家长发现。该研究提不临床医生不应该将家长的报告作为这一疾病的诊断和监测手段。

二、耳镜检查

耳镜检查是有耳部症状患者就诊时首先进行的检查。虽然在大部分患分泌性中耳炎的成人和儿童中，耳镜检查可以发现鼓膜的改变，包括内陷、充血以及鼓室内的液平、气泡，但是在患分泌性中耳炎的婴儿中，能够观察到液平、气泡、充血等表现的患者仅为0%-5%，而其最常见的表现是透过半透明的鼓膜观察到黄颜色，提示中耳存在积液，在不同年龄的婴儿中，其发生率为6%-32%。造成上述现象的原因可能有2方面：一方面，婴儿不能很好地配合检查，所以耳科医生进行耳镜检查的时间往往很短，加之婴儿的外耳道很窄，鼓膜的一些细节变化，例如很小的气泡或液平容易被忽略;另一方面，婴儿特别是小于6个月的婴儿鼓膜位置倾斜、较厚，透过鼓膜不容易观察到鼓室腔内的改变。与普通耳镜相比，鼓气耳镜对诊断分泌性中耳炎的敏感性和特异性更高。

Takata等对8项OME的传统诊断方法的比较显示，与低频探测音鼓室导抗检查、声反射检查等方法相比，鼓气耳镜在儿童诊断中的敏感性和特异性最高，对于经过良好训练的检查者，其敏感性可达到94%以上，特异性可达到80%。但是，对于年龄小于6个月的婴儿，其准确性已经受到了一些研究的质疑。在Rhodes等的研究中，很多鼓气耳镜检查结果异常的婴儿却通过了所有的客观听力检查。Eavey等的研究显示只有2%的新生儿鼓气耳镜检查结果正常。这些结果提示通常所使用的鼓气耳镜的检查标准似乎并不适合婴儿。由于鼓气耳镜是一种主观检查，其结果难免会受到检查者的熟练程度、知识水平等主观因素的影响，在实际临床工作中，其检查的准确性很可能比上述结果低。此外，若要对患者进行预防性或治疗性的手术，仅仅依靠鼓气耳镜这一主观检查结果是不够的，临床工作迫切需要准确的客观检查方法。

三、辅助检查

目前所使用的各种用于诊断中耳疾病的客观检查方法，例如低频探测音鼓室声导抗测试，对于儿童和成年人是很有效的，但是对于婴儿特别是小于6个月的婴儿，其特异性和敏感性均不高，不能满足临床工作的需要。一种理想的评估婴儿中耳功能的方法应该是非侵入性的、快速的，同时具有高敏感性和特异性。

1.低频探测音鼓室声导抗测试

在中耳功能正常的成年人和儿童中，低频探测音(例如226 Hz或220 Hz)鼓室导抗图表现为峰压在0 daPa附近的一个尖锐的单峰，即A型曲线。在中耳积液的患者中表现为B型或C型曲线。已经有很充分的研究证实低频探测音声导抗测试对于2岁或2岁以上的儿童及成年人的中耳积液有很高的诊断准确性。从二十世纪七十年代开始，鼓室声导抗测试就已经被广泛地应用于临床工作中。但是低频探测音声导抗测试在婴儿，特别是小于6个月的婴儿中的表现，与成人及儿童有着很大的不同。一些国外的研究表明，在正常婴儿中，低频探测音鼓室导抗图的变异较大，大多数婴儿表现为有宽大平滑切迹的曲线或呈w型，少数可为B型曲线，然而在患分泌性中耳炎的婴儿中，其鼓室导抗图也可为有宽大平滑切迹的曲线。温瑞金等对138例(276耳)我国婴儿的研究结果也显示，在0-2个月婴儿中双峰的比例为21. 74%-10. 00%。Paradise等在关于婴幼儿分泌性中耳炎的研究中观察到，小于7个月的患者组中，与鼓膜切开术或耳镜相比，低频探测音鼓室导抗图的敏感性仅为34.8%，特异性为85.7%。他得出结论:在这个年龄段中，正常的鼓室导抗图没有任何诊断意义。Engel等的研究也显示，在0至3个月的婴儿中，耳镜检查与鼓室声导抗测试的一致性很低，kappa值小于0. 30，而在6至24个月的婴儿中该值在0. 40-0. 75之间。以上这些均提示传统的低频探测音鼓室声导抗测试不适用于诊断婴儿的中耳病变。

2.高频探测音鼓室声导抗测试

高频探测音的鼓室声导抗测试使用的探测音频率高于226 Hz，目前应用较多的是678 Hz(或660 Hz)和1000 Hz。很多研究表明，在正常婴儿中，678 Hz(或660 Hz)和1000 H:鼓室导抗图图形的一致性很好，绝大多数为单峰型，而中耳积液患者正峰消失或峰值降低。在评价高频探测音鼓室声导抗测试时，研究者们遇到的最大困难就是没有诊断婴儿分泌性中耳炎的金标准。在成人或儿童中使用的金标准是经鼓膜切开术证实中耳内是否存在积液，但是在婴儿中很少能得到经手术或穿刺证实的病例，同时，由于手术指证的限制，进行手术的病例通常处在分泌性中耳炎病程的晚期。目前诊断婴儿中耳病变相对可靠的方法是颖骨薄层CT。现有关于高频探测音鼓室声导抗测试的研究，多是将其与其他检查方法进行比较，例如耳声发射(otoacoustic emission, OAE )、耳镜检查等，虽然这些方法对于诊断婴儿分泌性中耳炎的特异性和敏感性并不能满足要求，但是它们的改变也可以从某一侧面反映中耳病变。

由于在二十世纪80年代生产的一些声导抗检查设备就可以进行678 Hz(或660 Hz)探测音的鼓室声导抗测试，因此对于它的研究相对较早。Merchant等在2-18周的婴儿中，将660 Hz鼓室声导抗测试与鼓气耳镜及鼓膜穿刺术进行了对比。若将鼓室导抗图不存在正峰作为诊断鼓室积液的标准，那么它与鼓气耳镜的一致率为93 %;与鼓膜穿刺术相比，其敏感性为94%。McKinley等将678 Hz鼓室声导抗测试与瞬态声诱发耳声发射进行了对比：9例未通过瞬态声诱发耳声发射的患者均未通过678 H:鼓室声导抗测试，提示后者有着很高的敏感性。但是Rhode等在新生儿监护病房中对各种听力筛查方法进行对比，发现在未通过678 Hz鼓室声导抗测试的患者中，有30%到67%的患者通过了其他听力筛查方法，提示这些病例可能为假阳性，该方法有较高的假阳性率。

由于660 Hz和678 Hz鼓室声导抗测试有着上述不足，1000 Hz鼓室声导抗测试近年来越来越受到研究者们的关注。上述Rhodes等的研究中同时对1000 Hz鼓室声导抗测试进行了研究，与678 Hz不同，未通过1000 H:鼓室声导杭测试的3例患者，均没有通过其他任何一种检查方法，提示其特异性较好。

Keefe等为成年人和1至24个月的婴幼儿在125至10 700 Hz的范围内测量了外耳道阻抗与反射系数。根据其结果，Keefe建议使用频率在2000 Hz至4000 Hz之间的探测音进行婴儿声导抗检查，因为在此频率下外耳道的运动最不显著。但是，目前市场上常见的声导抗测试设备不具有该频率的探测音。

3.声反射

对成人和年龄较大的儿童，临床上通常使用低频探测音进行声反射检查，声反射的存在提示中耳功能正常。但是一些研究表明，使用低频探测音不能在新生儿中记录到声反射，但使用高频探测音可以记录到声反射;Merchant等在小于5个月的婴儿中，对660 Hz探测音声反射检查与鼓气耳镜进行了比较，其中660 Hz同侧声反射异常的标准为声反射消失或声反射闭(听力级)为110 dB,结果显示二者的一致率为91%;而与鼓膜穿刺术相比，660 Hz声反射筛查的敏感性为97%。但是，由于声反射弧任何一个环节的病变都可能引起声反射消失，因此，声反射对于诊断中耳病变的特异性不高，不能仅仅用声反射阑升高或消失来诊断中耳病变。

4.其他客观检查方法

除声导抗测试外，还有很多听力学检查能够反映中耳的病变，但这些方法对于诊断婴儿的中耳病变均不够理想。例如有传导性听力损失的患者耳声发射通常不能引出，但这一改变也见于感音神经性听力损失的患者，所以其特异性低。有研究表明，在患分泌性中耳炎的儿童中，听性脑干反应表现为I,V波潜伏期延长，而波间潜伏期不变。Mendelso等的研究显示，在2到12岁的儿童中，只有62.5%的分泌性中耳炎患者出现了I波潜伏期延长的改变，提示该方法对于诊断分泌性中耳炎的敏感性不高。此外，影像学检查，例如颖骨CT应是诊断婴儿中耳病变的金标准，但是CT成本相对较高，加之该检查有辐射，很多家长对其存在顾虑，因此CT很难成为诊断婴儿分泌性中耳炎的常规检查。

四、鉴别诊断

在婴幼儿中，中耳畸形、中耳腔内羊水和间叶组织尚未吸收等改变所导致的中耳传导功能障碍可以与分泌性中耳炎的临床表现相似，在诊断分泌性中耳炎时应注意鉴别。

综上所述，婴儿的分泌性中耳炎虽然发病率很高，但是诊断较困难。高频探测音鼓室导纳测试有望成为其简便、有效的诊断方法，但是目前仍需深人研究