阻塞性肺气肿

(一)发病原因

1.慢性支气管炎症性损伤 引起慢性支气管炎的各种因素如感染吸烟大气污染职业性粉尘和有害气体的长期吸入以及过敏因素等均可引起支气管慢性炎症使管腔狭窄形成不完全阻塞使吸气时气体容易进入肺泡而呼气时由于胸膜腔内压力增加支气管进一步闭合导致肺泡中残留气体过多和肺泡过度充气慢性炎症还可损伤小支气管壁软骨组织使支气管失去正常的支架作用和呼气时支气管易于陷闭阻碍气体排出导致肺泡内气体积聚过多肺泡内压力升高和过度膨胀此外由于肺泡内压的增高使肺泡壁的毛细血管受压肺组织血液供应减少和营养障碍亦可引起肺泡壁弹性减退因此慢性支气管炎症性损伤为引起阻塞性肺气肿的重要原因

2.蛋白酶-抗蛋白酶平衡失调目前认为体内的某些蛋白水解酶对肺组织具有损伤破坏的作用而抗蛋白酶对于弹力蛋白酶等多种蛋白酶具有抑制的效能蛋白酶和抗蛋白酶维持平衡是保证肺组织正常结构免受破坏的重要因素

3.遗传因素 肺气肿的发生还与遗传因素有关正常人血清中α1-AT是按常染色体隐性基因遗传的

1.慢性支气管炎症性损伤 引起慢性支气管炎的各种因素如感染吸烟大气污染职业性粉尘和有害气体的长期吸入以及过敏因素等均可引起支气管慢性炎症使管腔狭窄形成不完全阻塞使吸气时气体容易进入肺泡而呼气时由于胸膜腔内压力增加支气管进一步闭合导致肺泡中残留气体过多和肺泡过度充气慢性炎症还可损伤小支气管壁软骨组织使支气管失去正常的支架作用和呼气时支气管易于陷闭阻碍气体排出导致肺泡内气体积聚过多肺泡内压力升高和过度膨胀此外由于肺泡内压的增高使肺泡壁的毛细血管受压肺组织血液供应减少和营养障碍亦可引起肺泡壁弹性减退因此慢性支气管炎症性损伤为引起阻塞性肺气肿的重要原因

COPD气道炎症的发生机制为当机体因吸烟感染及环境污染等因素刺激时单核细胞巨噬细胞及中性粒细胞等迅速合成并释放细胞因子如IL-1TNF-αIFN等这些因子可诱导血管内皮细胞合成黏附分子(ICAM-1VCAM-1)增加此外还可激活白细胞表面的黏附分子(LFA-1VLA-4MAC-1等)使其表达上调并与内皮细胞上相应的黏附分子相互作用导致白细胞快速黏附并跨越内皮转移到炎症部位参与炎症反应同时上述的致病因素如吸烟感染等对肺组织的损伤亦可刺激上皮细胞巨噬细胞产生中性粒细胞趋化因子IL-8巨噬细胞炎症蛋白-2(MIP-2)激活并趋化中性粒细胞在靶部位聚集从而加重了炎症反应此外活化的中性粒细胞释放的蛋白分解酶和弹性蛋白酶可使支气管上皮脱落纤毛运动减退黏液分泌亢进导致黏液潴留和细菌繁殖使炎症反复发作并迁延不愈(图1)

一.临床表现

本病起病隐潜以慢性支气管炎为病因者有多年的咳嗽咳痰史吸烟者常在晨起床后咳嗽和咳粘液痰并发呼吸道感染时痰呈粘液脓性咳嗽咳痰症状多在冬季加重翌年气候转暖时逐渐减轻病变严重者咳嗽咳痰长年存在无冬重夏轻季节性变化的规律肺气肿患者常有气急症状早期多在活动后如登楼或快步行走时感气急以后发展到走平路时亦感气急若在说话穿衣洗脸乃至静息时有气急提示肺气肿相当严重此外尚有疲乏纳差和体重减轻等全身症状急性发作期并发呼吸衰竭或右心衰竭可出现相应症状肺气肿患者出现头痛可能提示CO2潴留应进一步作动脉血气分析低氧血症者有发绀也可继发性红细胞增多

本病早期体征多无异常严重肺气肿者胸廓前后径增加外观呈桶状肋间隙饱满叩诊胸廓回响增加心浊音界缩小或消失肝浊音界下降呼吸音和语音均减弱呼气延长有时两肺底可闻及干湿罗音心音低远

本病由于肺脏过度充气残气量增加X线检查肺透明度增加但在早期这一X线征象不够敏感重度肺气肿时胸廓饱满肋骨走行变平肋间隙增宽侧位片胸廓前后径增大胸骨后间隙过宽膈肌位置下移膈穹窿变为扁平两肺透明度增高肺野外带血管纹理纤细稀疏心影呈垂直狭长透视下可见胸廓和膈肌活动度减弱也有表现为肺纹理增多的肺透明度增高不明显肺门部肺动脉增宽心脏常扩大

阻塞性肺气肿的临床表现可分为两种类型(表1)当然还有不少患者并不符合某一种类型的典型表现

1支气管炎型亦称紫绀臃肿型(BB型)支气管病变较重粘膜肿胀粘液腺增生肺气肿病变轻微患者常有多年吸烟史及慢性咳嗽咳痰史体检肥胖紫绀颈静脉怒张下肢浮肿两肺底闻及罗音胸部X线片检查肺充血肺纹理增粗未见明显肺气肿征肺功能测验通气功能明显损害气体分布不匀功能残气及肺总量增加弥散功能正常动脉血氧分压降低二氧化碳分压升高红细胞压积增高易发展为呼吸衰竭和(或)右心衰竭

2肺气肿型亦称无绀喘息型(PP型)肺气肿较严重但支气管病变不严重多见于老年体质消瘦呼吸困难明显无紫绀患者常取特殊的姿态如两肩高耸双臂扶床呼气时两颊鼓起和缩唇X线胸片两肺透明度增加通气功能虽亦有损害但不如支气管炎型那样严重气体分布均匀残气占肺总量比值增大肺泡通气量正常甚至有通气过度因此动脉血氧分压降低不明显二氧化碳分压正常或降低

阻塞性肺气肿的诊断尤其是早期诊断较不易应结合病史体征胸部X线检查及肺功能检查综合判断凡有逐渐加重的气急史肺功能测验示残气及残气/肺总量增加第一秒用力呼气量/用力肺活量减低最大通气量降低气体分布不匀弥散功能减低;经支气管扩张剂治疗肺功能无明显改善诊断即可成立

应注意与肺结核肺部肿瘤和职业性肺病的鉴别诊断此外慢性支气管炎支气管哮喘和阻塞性肺气肿均属慢性阻塞性肺病且慢性支气管炎和支气管哮喘均可并发阻塞性肺气肿但三者既有联系又有区别不可等同慢性支气管炎在并发肺气肿前病变主要限于支气管可有阻塞性通气障碍但程度较轻弥散功能一般正常支气管哮喘发作期表现为阻塞性通气障碍和肺过度充气气体分布可严重不匀但上述变化可逆性较大对吸入支气管扩张剂反应较好弥散功能障碍也不明显而且支气管哮喘气道反应性明显增高肺功能昼夜波动也大为其特点

阻塞性肺气肿应该做哪些检查？

1.血液检查 部分患者可出现红细胞增多特别当PaO27.3kPa(55mmHg)时为明显白细胞多正常合并呼吸道感染时可增高

2.血气分析 由于换气功能障碍可出现低氧血症则PaO2降低虽通气负荷增大但早期通过代偿使PaCO2仍维持在正常范围内当病情进一步发展可伴发CO2潴留则PaCO 2升高引起呼吸性酸中毒

3.X线检查：胸廓扩张饱满肺容积增大肋间隙增宽肋骨平举侧位胸片见胸廓前后径增宽心前间隙增大横膈低位膈穹隆变平肺野透光度增大有时可见局限性透光度增高的局限性肺气肿或肺大泡肺野外带肺血管纹理纤细稀疏变直;而内带纹理可增粗紊乱心脏常呈垂直位心影狭长透视下可见胸廓和膈肌动度减弱