肺气肿的症状及治疗方法

目录1 拼音2 英文参考3 概述4 疾病名称5 英文名称6 别名7 分类8 ICD号9 流行病学10 肺气肿的病因11 发病机制11.1 阻塞性11.2 弹性蛋白酶增多、活性增高12 肺气肿的类型及病变特点12.1 弥漫性肺气肿12.1.1 腺泡中央型肺气肿12.1.2 全腺泡型肺气肿12.1.3 腺泡周围型肺气肿12.2 局限性肺气肿12.2.1 不规则型肺气肿12.2.2 肺大泡13 肺气肿的病理改变13.1 肉眼观13.2 镜下13.3 肺气肿的临床病理联系14 肺气肿的临床表现15 肺气肿的并发症16 检查16.1 X线检查16.2 心电图检查16.3 呼吸功能检查16.4 血液气体分析16.5 血液和痰液检查17 肺气肿的诊断18 肺气肿的治疗18.1 内科治疗18.2 外科治疗18.2.1 肺脏移植术18.2.2 肺脏减容术18.2.2.1 肺减容手术的指征18.2.2.2 肺减容手术的禁忌证18.2.2.3 肺减容手术的理论基础18.2.2.4 肺减容术后呼吸得以改善的因素18.2.2.5 手术方式18.2.2.6 肺减容手术效果19 预后

1 拼音fèi qì zhǒng

2 英文参考emphysema

3 概述肺气肿（pulmonaryemphysema）是指呼吸细支气管以远的末梢肺组织因残气量增多而呈持久性扩张，并伴有肺泡间隔破坏，以致肺组织弹性减弱，容积增大的一种病理状态。在成人尸检例中，约50％可发现不同程度的肺气肿，其中约6.5％的患得因此病死亡。按其发病原因肺气肿有如下几种类型：老年性肺气肿，代偿性肺气肿，间质性肺气肿，灶性肺气肿，旁间隔性肺气肿，阻塞性肺气肿。

Gough等（1957）用过度膨胀的肺组织切片建立了肺气肿的解剖学分类：小叶中央型肺气肿，发生于接近肺泡的呼吸性细支气管部位，常由吸烟引起，最常发生于上肺；全小叶型肺气肿，肺泡呈均匀性破坏，CT和肺血管造影显示肺边缘血管减少，弥散功能低下，活动时动脉氧饱和度降低，一般发生于全肺，Laudell等报道其与α1糜蛋白酶缺乏有关；间隔旁型肺气肿，发生于胸膜下肺泡，微小的破坏逐渐融合成大的空腔并有可能形成胸膜下巨大的大泡，常常引起自发性气胸，但界限清楚且手术效果好；不规则型肺气肿，空腔较大，常同时伴有纤维化，临床症状少，常见于纤维空洞型肺结核或慢性弥漫性炎症病变，如肺肉瘤病、蜂巢肺等（图5.4.9.2.1-0-1，5.4.9.2.1-0-2）。

4 疾病名称肺气肿

5 英文名称emphysema

6 别名emphysema of lungs；emphysema pulmonum；pneumatosis pulmonum；pneumonectasia；pulmonary emphysema；vesicular emphysema

7 分类胸外科 气管及肺疾病 气管及肺内科疾病的外科治疗

8 ICD号J98.4

9 流行病学肺气肿是一种进行性、致残性疾病，属慢性阻塞性肺部疾患（COPD），是目前人类的第四大致死原因。肺气肿累及范围很广，在美国大约有200万肺气肿病人，在中国，随着吸烟和空气污染的日益加剧，肺气肿的发病率还有增加的趋势。肺气肿是两大死亡率逐年增加的疾病之一（另一种为肺癌），从1980～1992年年死亡率增加了64%。由于肺气肿病人众多，死亡率高，因此对肺气肿和COPD的治疗近些年来备受重视。

10 肺气肿的病因肺气肿是支气管和肺疾病常见的併发症。与吸烟、空气污染、小气道感染、尘肺等关系密切，尤其是慢性阻塞性细支气管炎是引起肺气肿的重要原因。α1-抗胰蛋白酶缺缺乏和肺气肿关系的研究提示，肺气肿是由肺内的蛋白酶和抗蛋白酶含量的不平衡，使肺泡间隔破坏，大量肺气肿的动物模型支持这一假说。人类肺气肿的研究证明，弹性多肽的浓度在肺气肿的病人中增加。吸烟可增加弹性蛋白溶解活性，抑制肺的成纤维细胞的浸润，造成对弹性蛋白酶的组织敏感性增加，抑制了抗弹性蛋白酶的活性。这些发现支持吸烟使弹性蛋白酶和抗弹性蛋白酶的平衡被打破，从而造成肺的微细结构的破坏，引起肺气肿。

11 发病机制肺气肿的发病机制与下列因素有关：

11.1 阻塞性通气障碍慢性细支气管炎时，由于小气道的狭窄、阻塞或塌陷，导致了阻塞性通气障碍，使肺泡内残气量增多，而且，细支气管周围的炎症，使肺泡壁破坏、弹性减弱，更影响到肺的排气能力，末梢肺组织则因残气量不断增多而发生扩张，肺泡孔扩大，肺泡间隔也断裂，扩张的肺泡互相融合形成气肿囊腔。

此外，细支气闭塞时，吸入的空气可经存在于细支气管和肺泡之间的Lambert孔进入闭塞远端的肺泡内（即肺泡侧流通气），而呼气时，Lambert孔闭合，空气不能排出，也是导致肺泡内储气量增多、肺泡内压增高的因素。

11.2 弹性蛋白酶增多、活性增高与肺气肿发生有关的内源性蛋白酶主要是中性粒细胞和单核细胞释放的弹性蛋白酶。此酶能降解肺组织中的弹性硬蛋白、结缔组织基质中的胶原和蛋白多糖，破坏肺泡壁结构。慢性支气管炎伴有肺感染、尤其是吸烟者，肺组织内渗出的中性粒细胞和单核细胞较多，可释放多量弹性蛋白酶。同时，中性粒细胞和单核细胞还可生成大量氧自由基，能氧化α1-抗胰蛋白酶活性中心的蛋氨酸使之失活。α1-抗胰蛋白酶乃弹性蛋白酶的抑制物，失活后则增强了弹性蛋白酶的损伤作用。

α1-抗胰蛋白酶由肝细胞产生，是一种分子量为45000～56000的糖蛋白，它能抑制蛋白酶、弹性蛋白酶、胶原酶等多种水解酶的活性。遗传性α1-抗胰蛋白酶缺乏是引起原发性肺气肿的原因，α1-抗胰蛋白酶缺乏的家族，肺气肿的发病率比一般人高15倍，主要是全腺泡型肺气肿。但是，在我国因遗传性α1-抗胰蛋白酶缺乏引起的原发性肺气肿非常罕见，并不重要。而最重要的也是最常见的是慢性阻塞性肺气肿（继发性肺气肿）。

12 肺气肿的类型及病变特点肺气肿病变发生在肺腺泡（acinus），即Ⅰ级呼吸细支气管所分布的肺组织范围内。属肺泡性肺气肿（alveolar emphysema）。根据病变的确切解剖部位及分布范围的不同可分为：

12.1 弥漫性肺气肿12.1.1 腺泡中央型肺气肿

腺泡中央型肺气肿（centriacinar emphysema）病变累及肺腺泡的中央部分，呼吸细支气管病变最明显，呈囊状扩张（图3）。而肺泡管、肺泡囊变化则不明显。

12.1.2 全腺泡型肺气肿

全腺泡型肺气肿（panacinar emphysema）病变累及肺腺泡的各个部位，从终末呼吸细支气管直至肺泡囊和肺泡均呈弥漫性扩张，遍布于肺小叶内（图4）。如果肺泡间隔破坏较严重，气肿囊腔可融合成直径超过1cm的大囊泡，形成大泡性肺气肿（图5）。

图3 腺泡中央型肺气肿

呼吸细支气管呈囊状扩张，伴行肺动脉（径80μm）管壁增厚，其分支内膜增厚，管腔极度狭窄

图4 全腺泡型肺气肿

末梢呼吸道弥漫性扩张，呈小囊状遍布于肺小叶内（径＞200μm）

图5 左肺下叶大泡性肺气肿

在全腺泡型肺气肿基础上，胖有直径超过1cm的大囊泡

12.1.3 腺泡周围型肺气肿

腺泡周围型肺气肿（periacinar emphysema）也称隔旁肺气肿（paraseptalemphysema），病变主要累及肺腺泡远端部位的肺泡囊，而近端部位的呼吸细支气管和肺泡管基本正常。常合并有腺泡中央型和全腺泡型肺气肿。

12.2 局限性肺气肿12.2.1 不规则型肺气肿

不规则型肺气肿（irregular emphysema）也称瘢痕旁肺气肿（paracicatricialemphysema），病变主要发生在瘢痕附近的肺组织，肺腺泡不规则受累，确切部位不定，一般是发生在呼吸细支气管远侧端，肺泡囊有时也受累。

12.2.2 肺大泡

肺大泡（bullae of lung）病变特点是局灶性肺泡破坏，小叶间隔也遭破坏，往往形成直径超过2cm的大囊泡，常为单个孤立位于脏层胸膜下。而其余肺结构可正常。

间质性肺气肿（interstitialemphysema）是由于肺泡壁或细支气壁破裂，气体逸入肺间质内，在小叶间隔与肺膜连接处形成串珠状小气泡，呈网状分布于肺膜下。

13 肺气肿的病理改变13.1 肉眼观气肿肺显著膨大，边缘钝圆，色泽灰白，表面常可见肋骨压痕，肺组织柔软而弹性差，指压后的压痕不易消退，触之捻发音增强。

13.2 镜下肺泡扩张，间隔变窄，肺泡孔扩大，肺泡间隔断裂，扩张的肺泡融合成较大的囊腔。肺毛细血管床明显减少，肺小动脉内膜呈纤维性增厚。小支气管和细支气管可见慢性炎症。腺泡中央型肺气肿的气肿囊泡为扩张的呼吸细支气管，在近端囊壁上常可见呼吸上皮（柱状或低柱状上皮）及平滑肌束的残迹。全腺泡型肺气肿的气肿囊泡主要是扩张变圆的肺泡管和肺泡囊，有时还可见到囊泡壁上残留的平滑肌束片断，在较大的气肿囊腔内有时还可见含有小血管的悬樑。

肺气肿是由各种原因引起的肺泡和肺泡管异常扩大和肺泡壁破坏，使肺内残气量增多，根据其受累肺泡的范围分为小叶中心型肺气肿（常位于肺尖部）、全小叶型肺气肿（常在肺基底部）和远端小叶型肺气肿。全小叶型和小叶中心型肺气肿与吸烟有关，这两种类型的肺气肿常合并存在，均匀分布在肺脏的上叶或下叶。当肺气肿严重时，气管梗阻亦有所发展。反复发作的细支气管的炎症造成气管梗阻、肺间质破坏，引起气管的机械支持力丧失，使其塌陷和气管梗阻，从而引起肺内气体增多，形成气腔。

呼吸肌肉的功能在肺气肿病人有明显的变化，其他呼吸辅助肌肉、肋间肌也不能在正常的长度-张力曲线上工作。膈肌的隆起程度减低，使其在收缩时不能形成足够的胸内负压，在膈肌变平时，收缩时向下牵拉下部胸廓，挤压肺脏，对呼吸的效果产生反向的影响，使膈肌收缩时胸廓变大引起吸气的功能转换为呼气。肺泡壁结构的破坏使肺毛细血管床减少，肺微循环的破坏使肺血管阻力增高，肺气肿病人的肺血流阻力与肺的CO弥散能力呈反向相关，所以，在肺气肿病人出现肺动脉高压之前，一定有气体交换功能的严重损害。

13.3 肺气肿的临床病理联系肺气肿患者的主要症状是气短，轻者仅在体力劳动时发生，随着气肿程度加重，气短逐渐明显，甚至休息时也出现呼吸困难，并常感胸闷。每当合并呼吸道感染时，症状加重，并可出现缺氧、酸中毒等一系列症状。肺功能检查诊断肺气肿的标准是残气量超过肺总量的35％，最大通气量低于预计值的80％，肺总量超过预计值的100％，1秒用力呼吸量低于肺活量的60％。典型肺气中患者的胸廓前后径增大，呈桶状胸。胸廓呼吸运动减弱。叩诊呈过清音，心浊音界缩小或消失，肝浊音界下降。语音震颤减弱。听诊时呼吸音减弱，呼气延长，用力呼吸时两肺底部可闻及湿啰音和散在的干啰音。剑突下心音增强，肺动脉瓣第二音亢进。

14 肺气肿的临床表现肺气肿发病缓慢，多有慢性咳嗽、咳痰史。早期症状不明显，或在劳累时感觉呼吸困难，随着病情发展，呼吸困难逐渐加重，以致难以胜任原来的工作。晚期重症患者支气管阻塞较甚，咳喘不已，常因并发呼吸道感染而造成严重肺通气功能不足，甚至发生呼吸功能衰竭而出现一系列症状，诸如：浮肿、心悸、发绀、头痛、神志恍惚甚至昏迷。

慢支在并发阻塞性肺气肿时，在原有的咳嗽、咳痰等症状的基础上出现逐渐加重的呼吸困难。当继发感染时，出现胸闷、气急，发绀，头痛，嗜睡，神志恍惚等呼吸衰竭症状。肺气肿加重时出现桶状胸，呼吸运动减弱，呼气延长，语颤音减弱或消失，叩诊呈过清音，心浊音界缩小或消失，肝浊音界下降，心音遥远，呼吸音减弱，肺部有湿啰音。部分患者发生并发症：自发性气胸；肺部急性感染；慢性肺源性心脏病。

轻度肺气肿体征多无异常。肺气肿加重时胸廓前后径增大，外观呈桶状，脊柱后凸，肩和锁骨上抬，肋间隙饱满，肋骨和锁骨活动减弱。语颤减弱，叩诊呈过清音，心浊音界缩小或消失，肝浊音界下降。呼吸音及语颤均减弱，呼气延长。有时肺底可闻及干湿啰音，心音遥远。重度肺气肿患者，即使在静息时，也会出现呼吸浅快，几乎听不到呼吸音。可出现发绀，合并肺心病右心衰竭时可出现颈静脉怒张、腹水、肝大，凹陷性水肿等体征。

15 肺气肿的并发症肺气肿的严重后果有①肺源性心脏病及衰竭。②肺大泡破裂后引起自发性气胸，并可导致大面积肺萎陷。③呼吸衰竭及肺性脑病。由于外呼吸功能严重障碍，导致动脉血PaO2＜8kPa（60mmHg），伴有或不伴有PaCO2＜6.67kPa（50mmHg）的病理过程，称为呼吸衰竭（respiratory failure）。呼吸衰竭时发生的低氧血症和高碳酸血症会引起各系统的代谢功能严重紊乱。中枢神经系统对缺氧最为敏感，愈是高级部位敏感性愈高。随着缺氧程度的加重，可出现一系列中枢神系统功能障碍，由开始的大脑皮层兴奋性增高而后转入抑制状态。病人表现由烦燥不安、视力和智力的轻度减退，逐渐发展为定向和记忆障碍，精神错乱，嗜睡，惊厥以至意识丧失。迅速发生的CO2潴留也能引起中枢神经功能障碍，病人常出现头痛、头晕、烦燥不安、言语不清、扑翼样震颤、精神错乱以及嗜睡、昏迷、呼吸抑制等“二氧化碳麻醉”症状。由呼吸衰竭造成的以脑功能障碍为主要表现的综合征，称为肺性脑病（pulmonary encephalopathy），可能是由于低氧血症、高碳酸血症，以及酸碱平衡紊乱导致神经细胞变性、坏死和脑血液循环障碍引起脑血管扩张、脑水肿、灶性出血、颅内压升高甚至脑疝形成等因素综合作用所致。

16 检查16.1 X线检查两肺透明度增强、肺纹理稀疏纤细，胸腔前后径增加、肋间隙增宽，膈肌低平。肺功能检查异常更为突出：通气功能下降，最大通气量低于预计值70%；第一秒时间肺活量低于预计值60%；残气量占肺总量50%以上。此外，重症患者的动脉血氧与二氧化化碳分化碳分压亦有改变（图5.4.9.2.1-0-3）。

16.2 心电图检查心电图检查一般无异常，有时可呈低电压。

16.3 呼吸功能检查呼吸功能检查对诊断阻塞性肺气肿有重要意义。

16.4 血液气体分析如出现明显缺氧二氧化碳潴留时，则动脉血氧分压（PaO2）降低，二氧化碳分压（PaCO2）升高，并可出现失代偿性呼吸性酸中毒，pH值降低。

16.5 血液和痰液检查血液和痰液检查一般无异常，继发感染时似慢支急性发作表现。

17 肺气肿的诊断肺气肿的诊断尤其是早期诊断比较困难，应结合病史、体征、胸部X线检查及肺部功能检查综合判断。凡有引起气道阻塞的疾病如气管炎、慢性支气管炎、支气管哮喘、肺结核等病史，气急逐渐加重，肺功能测验示残气及残气/肺总量增加，后者超过35%，第1秒用力呼气量/用力肺活量比值减低，＜60%，或最大通气量占预计值80%以下，气体分布不均，弥散功能减低，经支气管扩张剂治疗，肺功能无明显改善者，即可诊断。

18 肺气肿的治疗肺气肿治疗包括一般内科治疗和外科手术治疗。

18.1 内科治疗内科治疗包括停止吸烟、减少暴露于污染的环境，接种流感疫苗可减少病毒性肺炎的发生，对于α1-胰蛋白酶缺乏的病人用蛋白替代治疗亦是有效措施之一。

很多病人需要用药物来缓解临床症状，如支气管扩张剂（拟交感神经药、抗胆碱能药、茶碱、黏液溶解剂）、祛痰剂排除痰液；当怀疑有细菌感染时，间断应用抗生素。另外还有激素和机械通气等。气管插管机械通气只适合于严重或病情急剧恶化、而且其症状是有可能恢复的病人。长期吸氧治疗的指征是有低氧血症的病人。通过治疗可以延长病人的生存时间，改善肺循环的血流动力学，减轻心脏的负荷，增强活动能力。呼吸功能训练能使COPD病人的住院时间和重复住院次数减少，大多数中、重度肺气肿病人均能从心肺功能恢复程序中获益，但功能恢复程序不能使呼吸功能测定和气体交换指数等客观指标上有明显改善。 终末期肺气肿病人均有蛋白能量性营养不良，因此营养支持亦很重要。中医治疗可采用益肺、健脾、补肾等中药扶正固本。

（一）适当应用舒张支气管药物，如氨茶碱,β2受体兴奋剂。如有过敏因素存在，可适当选用皮质激素。

（二）根据病原菌或经验应用有效抗生素，如青霉素、庆大霉素、环丙沙星、头孢菌素等。

（三）呼吸功能锻炼作腹式呼吸，缩唇深慢呼气，以加强呼吸肌的活动。增加膈的活动能力。

（四）家庭氧疗，每天12－15h的给氧能延长寿命，若能达到每天24h的持续氧疗，效果更好。

（五）物理治疗，视病情制定方案，例如气功、太极拳、呼吸操、定量行走或登梯练习。

（六）预防。首先是戒烟。注意保暖，避免受凉，预防感冒。改善环境卫生，做好个人劳动保护，消除及避免烟雾、粉尘和刺激性气体对呼吸道的影响。

18.2 外科治疗外科医师自20世纪初开始，就一直在尝试如何提高肺气肿患者生活质量的问题。1906年，Freund首先报道了以解除胸壁束缚，使肺得以膨胀的肋软骨切除术治疗肺气肿，即在局部麻醉下切除4～6根肋软骨。为了使肺的扩大不受限制，一般为双侧进行，并横断胸骨，使胸廓的完整性完全破坏。此方法很快被认识到是不正确的治疗措施。随后，又尝试通过减少胸廓与肺的容积来治疗肺气肿。曾采用胸廓成形及膈神经切除术，认为如果纠正膈肌的平直，将提高肺功能。为了恢复膈肌的曲率，提高正常呼吸及咳嗽时的膈肌动度，还需向腹腔注入800ml氦-氧混合气体，再用腹带缠绕、压迫上腹部。然而，疗效并不确定，并需要每隔2周再向腹腔充气且有引起疼痛、不适、恶心及感染的危险而被弃用。还有解剖并切除肺门及胸壁神经的方法，来减轻肺气肿。其基本原理是消除反射性支气管痉挛和高分泌状态，几乎每一个确定与肺有关的神经均被认为有“危险”，但操作复杂并不易被广泛接受。20世纪50年代，颈动脉体切除术曾得到普遍应用。颈动脉体对动脉PaO2、PaCO2及pH的变化敏感，切除的目的是减少支气管痉挛和对缺氧的敏感性。Nakayama（1961）报道了4000例颈动脉体切除的病例，术后6个月内80%的病例得到了改善，但5年以后降低到58%。美国新墨西哥州Curran（1971）等进行了颈动脉体切除和空白手术组对比研究，虽然数量较少，但空白手术组的患者术后症状及肺功能改善比颈动脉体切除术的患者还要好，此后该术式亦被弃用。其他还有部分胸膜切除或滑石粉喷撒，增加胸膜粘连的手术，其目的是通过胸壁粘连中的侧支循环来提高肺内血液供应。最终，惟一能经得起时间考验的还是肺大泡切除术，该手术切除了膨胀的肺大泡，还使周围受限制并有潜在功能的肺再膨胀，并通过使用高清晰度CT检查等细致的术前准备和电视胸腔镜微创技术，提高了手术效果。Brantigan，Mueller（1957）曾倡导以肺减容术治疗弥漫性肺气肿以提高肺功能；Cooper（1995）再次介绍了此种手术方法并报道了术后肺功能改善的客观数据。

终末期肺气肿病人的生活质量差、生存期有限，长期以来出现了各种外科方法试图对药物治疗反应不佳的病人进行治疗。例如：切除肋软骨和骨膜、胸壁成形和膈神经切除、腹腔内加压装置和气腹使膈肌抬高、切除胸膜刺激新生的毛细血管向肺内生长、切断神经来减少气管支气管的张力。临床效果均不理想。现在外科重点：

18.2.1 肺脏移植术

近年来，肺脏移植在治疗终末期肺气肿病人中取得成功。病人的理想肺移植方式是单肺移植还是双肺移植尚有争论，有报道COPD病人肺移植术后近期生存率为90%，4年平均生存率60%，与整个肺移植组相比生存时间相同或略长。肺移植治疗肺气肿存在几个问题：移植手术的费用相当高；长期应用免疫抑制剂可引起血液系统的恶性肿瘤，并增加感染的发生率；被移植者等待合适的供体时间较长，且等待期间的死亡率为高；很多病人可出现移植肺的闭塞性细支气管炎，引起严重的呼吸困难，常需要再次进行肺移植。

18.2.2 肺脏减容术

20世纪50年代末 Brantigan和Mueller首先提出对弥漫性肺气肿病人进行肺脏减容手术，理论依据是：在正常状态下，膨胀的肺脏的弹性可以传递给相对细小的支气管，并通过环周的弹性牵拉力使细小支气管保持开放状态，肺气肿病人的保持支气管开放的环周牵拉力丧失，假设通过减少脏的容量使放射性的牵拉力恢复，保持细小支气管开放，从而减少呼气时的气流梗阻，减轻呼吸困难。观察到术后75%的患者临床症状明显改善，且这一改善在有些患者可持续5年，但是，由于早期病死率高达16%和客观证明资料很少，这一方法没有得到推广。直到1995年Cooper等报道应用胸骨正中切口双侧肺减容手术治疗COPD取得良好效果后，肺减容手术才在欧、美多家外科中心被应用，随后很快成为胸外科领域的一个热点。

18.2.2.1 （1）肺减容手术的指征

①肺气肿的诊断明确；②严重呼吸困难（modified medical research-council呼吸困难3级或4级）；③在应用支气管扩张剂后FEV1＜预计值35%；④肺残气量＞预计值200%；⑤肺总量＞预计值120%；⑥X线胸像上肺脏过度充气；⑦核素扫描上肺血流灌注扫描分布存在区域性差异；⑧能够参加术前的肺功能康复训练（图1）。

18.2.2.2 （2）肺减容手术的禁忌证

①年龄＞80岁；②6个月内吸入或口食任何烟草；③肺动脉高压［收缩压＞45mmHg（6.0kPa），平均压＞35mmHg（4.7kPa）］；④静息状态动脉二氧化化碳分化碳分压＞7.3kPa（55mmHg）；⑤肥胖（＞1.25倍理想体重）或消瘦（＜0.75理想体重）；⑥冠心病不稳定心绞不稳定心绞痛；⑦对生命有影响的其他疾病（未控制的恶性肿瘤，严重充血性心衰，严重肝硬化，肾衰竭需要透析）；⑧呼吸机依赖；⑨慢性支气管炎、支扩或哮喘。

18.2.2.3 （3）肺减容手术的理论基础

肺气肿是有肺间质的慢性炎症所致，炎症引起肺泡壁破坏，终末支气管远端的气腔扩张，形成异常的间质改变，间质的破坏使正常肺间质作用在细支气管上的环形牵拉力的限度减小，而放射状牵力使小气管在整个呼吸周期呈开放状态，直到呼气末胸部和肺的弹性回缩力达到平衡。由于肺泡破坏所致的肺泡驱动力和牵扯力的减少的综合作用使小气管在呼气相早期关闭，引起呼气气流受阻和过度充气。气体在肺内存留限制了吸气能力，明显地损害了病人的最大呼吸能力，最大自动通气指数降到最低。肺减容手术理想的手术对象应在通气/血流扫描上表现出明显的“病变区域”，其特点是双肺存在单个灌注减低的区域，且这个区域在通气扫描上有气体存留。要特别注意病人肺的其他部位灌注良好，才是很合适的手术适应证，如果低灌注区均匀弥漫性地分布在肺内，就被视为肺减容术的禁忌证。

18.2.2.4 （4）肺减容术后呼吸得以改善的因素

肺减容手术的目的是切除功能异常的病变区域，减少残留气体，至少有4个原因使肺气肿病人在接受肺减容术后呼吸得以改善，这4个亦是相互影响相互关联的：

①肺弹性回缩改善：Brantigan初期的工作提示，手术切除部分病变的肺组织，其余的肺代偿性膨胀可以改善弹性回缩，从而使保持小气管开放的环状牵力重新建立，减小呼气时的气管阻力，改善呼气气流。

②肺通气/血流匹配：吸入气体在病变区域存留，肺组织过度膨胀，毛细血管床破坏，弥散功能降低，体循环CO2水平升高。另外，高度膨胀病变肺组织对邻近区域的相对正常的肺组织压迫，产生通气不足或肺不张，血流灌注到低充气区，形成动静脉分流，引起低氧血症。切除功能异常的肺组织，使上述情况得以改善，可以减轻低氧血症和高碳酸血症。

③改善呼吸肌的有效收缩：呼吸肌包括膈肌、肋间肌均在理想长度下才可产生最大的张力，当肌肉过度伸张，收缩力反而减低。肺气肿高度膨胀的肺组织使肋间肌过度牵拉，膈肌低平，呼吸肌收缩的效能和强度均减低，切除病变的肺组织，使肺容量减少，变形的胸廓恢复到相对正常的大小，肋间肌达到最佳收缩前长度，膈肌恢复“屋顶”状，能使呼吸肌做功更有效，改善通气。

④改善心血管血流动力学：肺减容手术使原来不张的肺膨胀，原来低灌注的肺毛细血管重新充盈，对改善右心功能、减轻右心后负荷有益。另外，终末期肺气肿病人的肺内气体存留在机械通气的情况下会产生所谓“肺填塞”现象，胸膜腔内压明显增高会引起体循环静脉回流障碍，肺减容手术可减少胸膜腔内压，使静脉回流增加，右心室前负荷增加。

18.2.2.5 （5）手术方式

①激光治疗方法：Wakabayshi和Barker等首先提议用激光作为治疗终末期肺气肿的方法，各种激光（CO2，Nd：YAG）经不同途径灼闭气肿的肺组织，总的手术死亡率为5.5%～16%，病人术后需1～5天机械通气，大量漏气是主要并发症，15%～45%病人有中、重度皮下气肿，30%左右的病人持续漏气，平均胸腔引流管放置5～13天。术后随访1～6个月，病人主观的呼吸困难症状均有改善，FEV1增加14%～27%，6min行走距离增加24%，需要吸氧的人数降低18%。但有些指标的改善可以通过术前正规的呼吸功能训练而达到，因此，尚不能肯定激光治疗的作用。

②胸腔镜方法：电视辅助的胸腔镜对病人的创伤小，对病人呼吸功能的影响少。Eugene、Wakabayshi等在VATS下同时应用钉夹和激光技术，术后病人呼吸困难的主观症状、病人对氧气的依赖程度、FEV1、运动能力均比单纯激光治疗效果好，尤其是近来在钉夹表面加垫人工衬片或心包片，大大减少了术后的漏气并发症。

③肺切除方法：1995年Cooper医师报告了用经正中胸骨切口双侧钉夹切除法治疗20例终末期肺气肿病人的初步结果，全组无手术死亡率，术后FEV1增加了82%，血氧分分压增加了0.8kPa（6mmHg），吸氧人数明显减少，生活质量明显提高。一般认为，终末期肺气肿病人的肺功能较差，对手术的耐受性亦差，微创小切口能使术后疼痛和肺部并发症减到最小的程度，对病人的恢复有益，从而选用VATS技术进行肺减容手术。McKenna等回顾总结对比了用VATS技术进行单侧、双侧肺减容手术后病人情况指出，在缓解呼吸困难、减少吸O2方面，双侧肺减容优于单侧，在双肺均有病变、且无禁忌证的情况下，应当采用双侧手术方式，只有在病变局限于单侧或有特殊禁忌证（既往开胸手术史、胸膜粘连），才行单侧肺减容手术。

18.2.2.6 （6）肺减容手术效果

有关肺减容手术切除多少肺组织对病人最为有利，目前尚无定论，动物实验表明。15%～20%气肿的肺组织被切除，将会使肺的顺应性和弹性回缩力增加、使残气量减少、肺的弥散功能有轻度提高，而切除范围＞25%，肺顺应性和弹性回缩力的增加、残气量的减少与切除15%～20%时类似，而肺的弥散功能明显降低。另外，有人认为，减容手术后剩余的肺的形状应尽可能保持与胸廓形状一致，可能对肺均匀复张有益。

19 预后肺气肿和COPD病人的预后与很多因素有关。与生存呈正相关的因素有，第1秒用力呼气量（FEV1）、O2、气流梗阻恢复能力、运动能力、弥散能力、潮气量等。与生存呈负相关的因素有年龄、FEV1降低、静息心率、动脉二氧化化碳张力、肺动脉压、肺总量、明显的呼吸困难、吸烟和营养不良。在严重肺气肿病人，如果FEV1在预计值的30%以下，其1年和5年生存率分别为90%和40%。病人如果需要住院对COPD进行处理，其住院生存率为80%。年龄＞65岁的病人的1年生存率仅41%。肺减容手术解决了胸廓的固定性和气肿的肺持续膨胀趋势的矛盾，解决了通气/血流不匹配的问题，因而改善了肺的通气和换气，但肺减容手术并未解决肺气肿的成因，所以肺气肿的自然病程不会改变。

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