创伤性气管及主支气管损伤 阳光体检

创伤性气管及主支气管损伤是由什么原因引起的?

(一)发病原因

穿透性创伤、锐器伤和钝性创伤可以造成气管支气管损伤。穿透性气管损伤伤口一般在颈部，气管在胸腔内位于中央，易受枪击或其他原因引起的穿透伤。各种钝性创伤均可以损伤气管。在颈部，一个较有力的外界打击就足以引起气管的损伤，首先破裂点在主支气管软骨和膜状部联合处，右侧多数在主支气管纵隔胸膜包被点和上叶支气管开口之间，左侧多数在主支气管主动脉弓下缘水平。典型的撕裂是环形和不完全的，罕见的撕裂是沿气管膜部与软骨环连接线垂直的撕裂。支气管完全离断常见，而气管离断极少见。Bertelsen和Howitz报告1178例因胸部闭合性创伤而死亡的病人中，只有33例合并气管损伤。

(二)发病机制

1.颈部各种创伤损伤气管，在病人在受伤初期尚可维持通气，随着气管支气管破裂出血，不久即出现呼吸困难，支气管镜检可见到气管内充满血性分泌物。

2.胸部钝性创伤所引起的气管和支气管损伤的发病机制尚不十分清楚，机制大致有三：①胸廓富有弹性，当前胸廓受到强大的外力作用时，其横径明显增加，双肺分别向两侧移动，气管因惯性作用向前运动，反弹力使气管隆突部位向外的牵拉力造成气管撕裂。②外伤时，声门紧闭、屏气，气管腔内压骤升，使气管爆裂。③外伤时，在支气管的固定点出现较大的剪力。

创伤性气管及主支气管损伤有哪些表现及如何诊断？

胸部创伤后的支气管断裂在临床上主要表现为呼吸困难、颈部皮下或纵隔气肿、气胸或张力性气胸、血气胸、发绀。气胸病人在放入胸腔引流管之后，由于吸入气体直接从胸管溢出，反而使呼吸困难加重。支气管损伤均合并不同程度的出血，当病人来急诊室后，大多数病人的支气管出血已停止或未被咯出，只当大出血时，病人才出现咯血症状。上述临床症状取决于撕裂的位置、大小、支气管血管有否撕破和纵隔胸膜是否完整。

有人建议根据创伤性支气管断裂的损伤部位将其分为两类，即损伤的支气管近端开放于胸膜腔内(Ⅰ型)，和近端不与胸膜腔相连(Ⅱ型)。Ⅰ型支气管断裂易出现气胸、血胸等，而Ⅱ型支气管断裂则以纵隔气肿为主。支气管断裂时，部分肺的通气功能丧失，造成较大的血液分流，故呼吸困难和发绀在两型支气管断裂均会出现。

支气管断裂又可分为部分性断裂和完全性断裂两类，断裂近端可与胸膜腔相通或不与胸膜腔相通。支气管部分性断裂气道仍有通气，但排痰受阻，容易发生感染，如果处理不及时，将发生肺脓肿或脓气胸。主支气管完全断裂，两残端分离相距数厘米，因断裂远端收缩后与外界隔绝或很快就被分泌物封闭，可不发生感染。病人早期表现为完全性一侧肺不张，而后期并发气管狭窄，很少有残肺感染的报道。可以保持数年、十数年，当晚期手术时，吸除滞留的分泌物后，肺脏仍能复张。气管和主支气管有多种类型的撕裂。

对严重胸部钝性创伤的病人，来急诊时即有严重呼吸困难和发绀，查体发现张力性气胸、气胸、纵隔气肿和下颈部气肿有重要意义，即使无气胸也是X线胸像上提示气管破裂的最敏感的征象。最可靠的诊断气管破裂的方法是纤维支气管镜检查。所有临床上怀疑有气管损伤的病人，如情况允许，均应立即行纤维支气管镜检查来确立诊断，以防延误诊断造成死亡或并发其他问题。张力性气胸和气胸安置胸腔闭式引流后，发现大量气体持续外漏，随吸气动作而加重，根据上述体征也可确诊，病情平稳后，立即做X线胸片证实诊断。对大多数无并发大咯血的病例，不必急于做支气镜检或其他检查。

创伤性气管及主支气管损伤应该做哪些检查？

1.X线检查 主支气管断裂早期的主要X线改变是大量气胸、皮下及纵隔、颈深部气肿、胸上部肋骨骨折、主支气管截断或不连续、萎陷肺坠落征象与肺浮动征。即不张的肺脏上缘下降至肺门水平之下。在晚期，诊断主要依靠支气管分叉体层像及支气管碘油造影，可以清楚显示盲袋状的支气管近端或狭窄的支气管段。

文献报道，25%～68%的患者由于缺少典型的临床征象而延误诊断。原因是：受累的支气管周围的组织维系支气管两断端的连接，使受累的肺脏仍可有通气，故在外伤早期，如遇到钝性创伤后的难治性气胸，要考虑到有支气管断裂的可能。

2.气管CT断层检查 可发现气管断裂的直接征象，气管透亮带的变形及不连续，甚至有错位的征象。

3.纤维支气管镜检查 可以明确气管支气管断裂及狭窄的部位、程度等，对于早期或晚期病例都有肯定的诊断价值，而阴性的检查结果则可以排除支气管破裂的存在。胸部损伤后严重咯血症状不可忽视，即使无气管和支气管断离的其他指征，也应立刻考虑做支气管镜检。

创伤性气管及主支气管损伤应该如何治疗？

(一)治疗

支气管撕裂后并发大咯血是胸外科急诊最难处理的一个并发症，如发现病人大量咯血，血块引起气管梗阻或发现张力性气胸，急需采取急救措施。为清除积存在气管的血液，争取做急诊气管切开术。为缓解张力性气胸，应立刻用大号针头，从前胸第2肋间刺入胸腔排气，此后应安放胸腔闭式引流，负压吸引，以排除胸膜腔内的气体。如有大量漏气，必须使用大号胸管(1～2cm直径)和有效的吸引系统，使漏入胸膜腔的气体全部排出。应严密观察病情，如漏气严重，病人一般情况不断恶化，应送手术室做开胸术，进行修补裂口。

在临床实践中，上述病例多因严重合并伤死于现场并不常见，多见者为有纵隔气肿和皮下气肿而无明显张力气胸的病人。初期处理，通常安置胸管做简单的水封瓶引流。如漏气多且持续，即使连续做负压吸引，也不能使肺复张。为明确诊断，应做支气管镜检，以进一步决定是否需早期修补。此种小的撕裂口都能自愈。另一种情况，对气管和支气管损伤急诊病人，一经确诊且有修补手术适应证，即送手术室。

1.手术适应证 气管、支气管创伤所有大的、边缘不整的撕裂和支气管完全离断的病例，都应手术修补。如创伤占气管、支气管周径的1/3以下，并经胸腔闭式引流后肺能复张时，可以继续观察，否则应进行外科手术修补。早期诊断，早期修补，预后较佳。

一般1cm以下的气管裂伤，可经气管插管用低压气囊堵塞裂口，或将气管插管放至裂口远端旷置裂口，7～10天后拔管观察，多自行愈合且无狭窄并发症。

气管、支气管创伤因时间稍长合并感染者，一般不主张即刻行外科修补手术。如时间已久，严重肺部感染，有肺脓肿形成者，则应行肺切除术。如远端无感染，则不论创伤后多久，应尽可能做支气管重建术。

如果因合并其他器官较严重的创伤，病人一般情况差，呼吸困难，不宜立即进行手术者，应先做气管切开，清除呼吸道内分泌物，必要时辅助呼吸。

2.手术治疗

(1)颈段气管创伤：如病人无呼吸困难时，取平卧位，肩部垫高，头部后仰。局麻下做颈部低位领状切口。自两侧胸锁乳突肌的外侧缘，分开颈前肌群、胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌至中线，暴露气管，进行探查，注意与呼吸一致的漏气声。气管创伤的裂口常位于两个后角，即软骨环的两端与膜状部的交界处，分离应紧贴气管壁进行，尽量不损伤