肠外结核是怎么回事

为肠结核的主要感染方式，患者原有开放性肺结核，因经常吞咽含有结核菌的自身痰液而继发感染；或经常与肺结核患者密切接触。又忽视消毒隔离措施可引起原发性肠结核。

结核杆菌被食入后，因其具有含脂外膜，多数不被胃酸杀灭。病菌到达肠道(特别是在回盲部)时，含有结核杆菌的食物已成食糜，有较大机会直接接触肠粘膜，同时因回盲部存在着生理性潴留及逆蠕动。

血行播散也是肠结核的感染途径之一。见于粟粒型结核径血行播散而侵犯肠道。

肠结核还可由腹腔内结核病灶直接蔓延而引起，如输卵管结核、结核性腹膜炎、肠系膜淋巴结核等。此种感染系通过淋巴管播散。

结核病和其它许多疾病一样，是人体和细菌(或其它致病因素)相互作用的结果。只有当入侵的结核杆菌数量较多、毒力较强，并有机体免疫功能异常(包括肠道功能紊乱引起的局部抵抗力削弱)时，方能致病。

右下腹或脐周隐痛及钝痛，多在进食后诱发，伴不全性肠梗阻者，腹痛呈持续性，阵发性加剧。大便习惯改变，腹泻，粪便呈糊状，可含粘液，不伴里急后重，便血少见。或腹泻与便秘交替出现。增殖型肠结核，多以便秘为主。多伴有发热、盗汗、消瘦、全身乏力、恶心、呕吐、腹胀、食欲减退等症状。另外应注意询问有无结核病史及既往检查治疗情况，是否行抗痨治疗，疗程及疗效如何。

右下腹有固定性压痛点，并发肠梗阻时可有肠鸣音亢进、肠型及蠕动波，增殖型肠结核右下腹可触及包块，一般比较固定，中等质硬，伴有轻重不等的压痛。另外有贫血征象、详细检查患者存在哪些体征有助于判断病情轻重及肠结核的病理分型。

典型病例的诊断一般无困难。但疾病早期，常因症状不明显或缺乏特征性而易漏诊。下列几点可做为诊断本病的依据。

1、青壮年患者，原有肠外结核，特别是开放性肺结核，或与开放性肺结核患者有密切接触史者。

2、有腹泻、腹痛、便秘等消化道症状，并伴有发热、盗汗等全身症状。

3、腹部检查发现右下腹压痛，或伴包块，或出现原因不明的肠梗阻。

4、血液检查：可有中度贫血，白细胞计数正常，淋巴细胞增高，血沉多明显增高。

5、粪便检查：粪便多为糊样，一般不含黏液或脓血，常规镜检可见少量脓细胞和红细胞。粪便浓缩找结核杆菌，阳性者有助于肠结核的诊断，但仅在痰液检查阴性者才有意义。

6、X线检查：钡剂在病变肠段呈激惹征象，排空很快，充盈不佳，而在病变上下肠段的钡剂充盈良好，回肠末段有钡剂潴留积滞。病变肠道如能充盈，可见黏膜皱襞粗乱，肠壁边缘不规则，有时呈锯齿状。也可见肠腔变窄，肠段收缩变形，回肠盲肠正常角度消失。

7、纤维结肠镜检查：一般不作常规检查。如病变累及上段结肠，为了明确溃疡的性质与范围，则对诊断与鉴别诊断有很大帮助。

此外，在本病的早期，因症状多不明显，诊断常有困难，有时X线检查也呈阴性，因此在疑为肠结核的患者，应定期随诊或作诊断性抗结核治疗。

1、克隆病：本病的临床表现和X线征象与肠结核极为酷似，有时甚难鉴别，可借助下列几点协助诊断：①本病无肺结核或肠外结核病史；②病程一般更长，不经抗结核治疗可出现间断缓解；③粪便及其它体液及分泌物检查无结核菌；④X线检查可见病变以回肠末端为主，有多段肠曲受累，并呈节段性分布；⑤肠梗阻、粪瘘等并发症较肠结核更为多见；⑥切除病变肠段作病理检查无干酪样坏死，镜检与动物接种均无结核杆菌。

2、右侧结肠癌：①本病发病年龄多为40岁以上中老年人；②无长期低热、盗汗等结核毒血症及结核病史；③病情进行性加重，消瘦、苍白、无力等全身症状明显；④腹部肿块开始出现时移动性稍大且无压痛，但较肠结核肿块表面坚硬，结节感明显；⑤X线检查主要有钡剂充盈缺损，病变局限，不累及回肠；⑥肠梗阻较早、较多出现；⑦纤维结肠镜检可窥见肿瘤，活检常可确诊。在临床上结肠癌的发病率较肠结核为高。

3、阿米巴或血吸虫病性肉芽肿：肠阿米巴或血吸虫病可形成肉芽肿病变，在鉴别诊断上应注意。该类疾病无结核病史，脓血便较常见，粪便中发现有关的病原体，直肠及结肠镜常可证实诊断，相应的特异性治疗有效。

4、其他疾病：除上述疾病外，肠结核尚应与下列疾病鉴别：以腹痛、腹泻为主要表现者应与腹型淋巴瘤、肠放线菌病相鉴别；以急性右下腹剧痛为主要表现者应注意避免误诊为急性阑尾炎；以慢性腹痛牵扯上腹部者易与消化性溃疡、慢性胆囊炎混淆；有稽留高热者需排除伤寒。

治疗目的：缓解症状，解除梗阻，改善全身症状，防止并发症出现。

1、内科治疗治疗原则：对无并发症的早期十二指肠结核患者，应内科治疗，需早期、联合、适量、规律和全程用药。

(1)一般治疗：患者需卧床休息，给予高热量、高蛋白和高维生素饮食，纠正营养不良；对腹痛者可用抗胆碱能药物，如阿托品、山莨菪碱(654-2)和颠茄；对腹泻和入量不足者，可予补液和补钾治疗，以防止电解质紊乱；对那些出现十二指肠不全梗阻的患者，可行胃肠减压术，以缓解症状。

(2)抗结核治疗：多采用短程疗法，一般用异烟肼和利福平联合治疗，疗程6～9个月；若同时合并严重肠外结核，如粟粒性肺结核和结核性脑膜炎等，常需3药联合，可加用下列药物之一，如链霉素、乙胺丁醇或吡嗪酰胺。若十二指肠结核属继发，患者过去因肺结核或其他部位的结核接受过抗结核药物治疗，结核杆菌已对第一线药物产生一定的耐药性，此时应考虑第二线药物，用药时应注意足量给药，这是药物治疗成败的关键之一，用药疗程一般1～1.5年。

(1)手术适应证：经内科治疗无效和出现并发症者，如合并完全性肠梗阻、急性肠道大出血、急性或慢性肠穿孔、十二指肠内瘘，手术原则上应行剖腹探查术，一可明确诊断，二可治疗。

(2)手术方法：手术方案的设计主要根据并发症的情况而定。十二指肠壶腹部结核可行胃部分和病变部位切除术加胃空肠吻合术，亦可采用幽门成形术和迷走神经切断术，病变不能切除的可用胃空肠吻合等转流术式。降部以下十二指肠乳头以上的梗阻可用胃空肠吻合术或胃部分切除术。十二指肠乳头以下的梗阻应在梗阻部位以上行十二指肠空肠Roux-en-Y吻合术。合并内瘘的，可根据病情选用。肾切除、横结肠部分切除、内瘘切除等。

(3)手术后抗结核治疗：无论何种术式，术后需常规抗结核治疗6～12个月。

在抗结核药出现之前，肠结核预后差，病死率高。抗结核药在临床广泛应用以后，使肠结核的预后大为改观，特别是对黏膜结核，包括肠结核在内的疗效尤为显著。本病的预后取决于早期诊断及时治疗，当病变尚在渗出阶段，经治疗后可完全痊愈，预后良好。合理选用抗结核药物，保证充分剂量与足够疗程，是决定预后的关键。

对肠结核的预防，应着重在肠外结核的早期诊断与积极治疗。广泛进行有关结核病的卫生宣教，教育肺结核或喉结核患者不要吞咽唾液，并保持大便通畅。日常生活应注意饮食卫生，在公共场所进餐时提倡用一次性碗筷进餐，牛奶应经过灭菌消毒。肠结核的治疗目的是消除症状，改善全身情况，促使病灶愈合及防止肠梗阻、肠穿孔等并发症。此外，加强卫生管理，禁止随地吐痰，讲究饮食卫生，提高全民抗痨意识对其预防有一定意义。随着抗结核药物的普及和发展，在加强支持疗法的基础上，肠结核经充分治疗一般可痊愈。除了早期用药外，合理选用抗结核药物，保证剂量充足、规律、全程用药，是决定预后的关键因素，加强支持治疗，提供幽静休息环境，清新，易消化吸收、营养丰富、维生素、微量元素，无污染的食物，对肠结核的康复是必不可少的。

1、休息与营养：休息与营养可加强患者的抵抗力，是治疗的基础。活动性肠结核须卧床休息，积极改善营养，对消瘦、营养不良和因胃肠症状而妨碍进食者，宜予以静脉内高营养治疗。

2、抗结核治疗：应做到早期、联合、适量、规律和全程用药。为了使患者早日康复，防止耐药性的产生，目前多采用短程疗法，疗程为6-9个月，一般用异烟肼与利福平联合用药；伴严重肠外结核者，宜加链霉素或吡嗪酰胺或乙胺丁醇，三联用药1-1.5年。

3、对症治疗：腹痛可用颠茄、阿托品和其他抗胆碱能药物。摄入不足或腹泻严重者，应补充液体与钾盐，防止水、电解质与酸碱失衡。对不完全性肠梗阻的患者，不仅要按上述对症治疗外，还需配合胃肠减压，以缓解梗阻近段肠区的膨胀与潴留。

4、手术治疗：适用于完全性肠梗阻、急性或慢性肠穿孔引起的粪瘘以及肠道大出血等内科治疗无效者。此外，对增生型结核也可考虑部分手术治疗。

本病的预后取决于能否早期诊断治疗。肠结核早期病变是可逆的，经适当治疗可完全痊愈；如果病程已至后期，即使给予合理、足量的抗结核药物治疗，各种并发症也难免发生。