经内镜胆管内引流治疗恶性胆道梗阻有何优缺点

经内镜胆管内引流（EBD ) 1979 年由Shendra 首先开展，80 年代后在发达国家应用较为广泛，尽管近年来大口径的胆道金属支架应用于临床，减少了胆管炎的并发症，延长了有效引流时间，但进口金属支架费用昂贵，尚不能广泛应用。

EBD 是在内镜下将7 一12F 的猪尾形和直管带侧刺形引流管经十二指肠乳头插人胆管。猪尾形管通常为7F 管（外径2 . 3 ? ，内径1 . 7 二），有的引流管两端均制作成猪尾形和肝侧端单侧猪尾形，其目的是固定引流管防止其脱出。插人这种引流管通常不必做EST ，在诊断性ERCP 时，只要导丝能越过梗阻部位，即很容易用推进管将引流管送人胆道，操作方便、简单且无创伤，使用活检管道2 . 8 ～的十二指肠镜即可。因为此种引流管较细，容易阻塞，不能通管处置，可作为短期内减黄或手术前减黄处置。直管带侧刺形引流管通常使用10F （外径3 . 2 ? ，内径2 . 5 ? ）或12F 管（外径3 . 8 ? ，内径3 . 0 ? ) , 14F 管插人难度大，临床应用很少。12F 管需要使用活检管道4 . 2 ～以上的治疗用十二指肠镜，在乳头括约肌小切开后‘，导丝和引导管越过梗阻部位，用推进管沿引导管将引流管推人至合适的位置。对造影胆管中断者，可用导丝越过梗阻部位，在梗阻上方注人造影剂，要注意控制注人造影剂的量，能观察梗阻上界位置即可，拍片后尽量将造影剂抽吸出，最后注人抗生素，避免引起胆道感染。亦可先做经皮经肝胆管造影（同时留置引流管）确定梗阻上界的确切位置后，再制作相应长度的内引流管，内引流成功后拔出经皮经肝胆管引流（P 兀n ）管。肝门部胆管癌左右肝管均有狭窄者单侧留置引流管极易发生致死性的胆道感染、败血症而不适宜EBD ，即使做也要与PTCD 并用或左右肝管各插人1 根引流管。低位胆道梗阻因引流管不能完全埋入胆管内，逆行性胆管炎发生率较高，以选择其他引流方法为好。引流管阻塞后即使重新换管，维持引流时间亦比首次插管明显缩短，患者经济条件允许以及营养状态好改换金属支架为上策，或PTCD 清除感染的胆汁。对造影剂过敏者，应在抽吸胆汁后再注人造影剂，避免增加胆道内压，使造影剂沿胆管静脉反流途径人血。EBD 创伤小且安全，具有生理性内引流作用，可避免胆汁丢失，术后生活不受限制，对造影剂过敏者亦可进行。插管成功率约卯％，乳头切开失败或胆管屈曲移位是不成功的主要原因。EBD 对胆管完全中断者多数仍可获得成功，但EBD 肝内胆管选择性插管难度大，胆管炎发生率较高，处置不当可发展为化脓性胆管炎和败血症而危及患者生命。冲洗引流管需在内镜下操作给患者带来不便，随着时间延长引流管阻塞发生率增加，需更换引流管。