打鼾與睡眠呼吸中止

打鼾與睡眠呼吸中止

打鼾是很常見的一種症狀，尤其在老年人更是常見。傳統上很多人都認為打鼾不是什麼大問題，但是在最近二、三十年，隨著睡眠醫學的發展，發現很多打鼾的人，有著一種更嚴重、對身體健康有明顯威脅的問題，那就是睡眠呼吸中止症，才讓一般人開始慢慢重視打鼾/睡眠呼吸中止的問題。

白天常常打瞌睡、精神不濟，不是單純因為睡眠時間不夠，而是因為睡覺時呼吸道阻塞，影響到睡眠品質

很多打鼾的人通常都不認為自己睡覺會打鼾，因為自己根本就沒聽到、沒感覺，而是同床共枕的人再三抱怨後，才知道自己晚上睡覺會打鼾，甚至影響到別人的睡眠。現在很多年輕人因為打鼾求診，常常都是因為配偶強力要求，甚至因此分床睡覺，影響到婚姻的甜蜜關係，才前來求診，看看是否能改善睡覺打鼾。同時在睡眠相關醫療人員大力推廣下，才讓很多人了解原來在白天時常常打瞌睡、精神不濟，不是單純因為睡眠時間不夠，而是因為睡覺時呼吸道阻塞，影響到睡眠品質的關係，其實這些是可以改善的。如果不積極改善，萬一在開車時，突然打個小盹，發生不可挽救的車禍意外，那就遺憾終生了。

雖然有少部分睡眠呼吸中止的人沒有明顯打鼾，大部分的睡眠呼吸中止患者，睡覺時都會打鼾。打鼾/睡眠呼吸中止發生的原因，在於當睡覺時，上呼吸道有某些部位因為狹窄，而讓呼吸的空氣無法順暢進出，繼而發出打鼾的聲音，甚至呼吸暫時停止的現象。在確定診斷方面，目前是經由睡眠檢查來確認，是單純打鼾或是伴隨有睡眠呼吸中止症。

在治療方面，目前主要是三個專科在治療，耳鼻喉科醫師以手術治療為主，手術的主要目的是將上呼吸道可能阻塞導致打鼾/睡眠呼吸中止的部位打通，讓空氣得以進出順暢。常見手術的部位包括鼻腔、鼻咽腺樣體、懸雍垂、扁桃腺、舌根、甚至下顎骨頭的移位等。牙科醫師通常是藉牙套讓舌頭在睡覺時不會後移而堵塞咽喉。胸腔科醫師則藉助陽壓呼吸器，以強力氣流讓堵塞的呼吸道張開，讓空氣得以進出順暢。牙套以及陽壓呼吸器對於很多打鼾/睡眠呼吸中止患者都有明顯幫助，但是只能在使用時改善症狀，卻無法根治，換句話說，必須一輩子使用，也因此很多患者寄望藉助手術，一勞永逸來根治。在專業醫師努力下，治療打鼾/睡眠呼吸中止的手術進步很多，每年都有新觀念或修正的新手術被提出來，但是從另一個觀點而言，代表現階段還沒有一種手術能真正有效的根治打鼾/睡眠呼吸中止。有些患者剛開完刀，感覺症狀改善很多，但是不幸的，過了半年後，又重新鼾聲如雷。現在也發現，引起打鼾/睡眠呼吸中止的上呼吸道狹窄部位，很可能不只一處，可能在好幾個部位都有狹窄堵塞的情形；此外，在患者清醒狀態下，檢查患者的上呼吸道，不見得能發現患者在睡覺時，真正發生堵塞的部位。因此，現在有些積極的耳鼻喉科醫師，會藉助藥物讓患者在睡著的狀態下，用內視鏡重新仔細檢視患者上呼吸道，以找出患者在睡覺時，真正狹窄堵塞引發打鼾/睡眠呼吸中止的部位，再針對這些部位進行手術，以獲得較佳的治療效果。

從耳鼻喉科醫師的觀點，我們注意到大部分打鼾與睡眠呼吸中止的人，在打鼾時其呼吸有一個共同點，那就是嘴巴張開來，同時很用力的呼吸。為什麼打鼾時很多人都張開嘴巴呼吸呢？其實應該要說，為什麼睡覺時張開嘴巴呼吸比較容易打鼾呢？因為張口呼吸平躺睡覺時，舌根比較容易向下後墜，讓舌頭與懸雍垂以及舌頭與咽喉後壁的空間變窄，尤其是舌頭與懸雍垂(或軟顎)的空間，在張開嘴巴呼吸時，變成主要的呼吸通道。所以當張嘴呼吸主要的呼吸道空間，也就是舌頭與懸雍垂(或軟顎)間的空間變狹窄時，空氣快速、用力進出，就會引起打鼾。這個道理就可以解釋為什麼很多打鼾患者接受過手術治療一段時間後，又鼾聲大作的原因。因為大家都假定患者是用鼻子呼吸，空氣是經由鼻腔，然後經過懸雍垂(軟顎)與咽喉後壁的呼吸道空間，因此認為懸雍垂(軟顎)與咽喉後壁的呼吸道空間狹窄，是打鼾的最主要原因。也因此藉手術割除懸雍垂以及部份的軟顎，讓軟顎與咽喉後壁的空間加大，來改善這部位呼吸道空間的狹窄。差以毫釐，失之千里，這一念之差，就說明為什麼手術患者又會鼾聲大作了。這也是為什麼當我要求打鼾患者閉上嘴巴睡覺，這樣一個簡單的動作，就可以讓打鼾獲得明顯的改善。此外，當我們張開嘴巴呼吸時，舌頭就無法保持在其最佳的位置，換句話說，當嘴巴張開呼吸時，舌頭就無法往上平貼在口腔頂部的上顎，舌頭必定會放在口腔底部。為什麼要強調舌頭平貼在口腔頂部的上顎是最佳與理想的位置呢？舌頭處於這個最佳位置，除了對我們臉部、牙齒的發育(張嘴呼吸的小孩，臉部及牙齒發育都會受到嚴重影響，長大後需要作齒顎矯正的比例也很高)有影響，對於腸胃道也有影響外，對打鼾的患者而言則是舌頭的肌肉張力以及舌根的位置。舌頭能往上平貼在口腔頂部的上顎時，其肌肉張力通常較舌頭躺在口腔底部時好很多，同時，其舌根的位置也較前，因此，當躺下來睡覺時，能平貼在口腔頂部的舌頭會比躺在口腔底部的舌頭，比較不會向下後墜，也比較不會堵塞呼吸道。

圖：左圖顯示鼻腔呼吸以及張嘴呼吸時，空氣流動的途徑。請注意，當空氣經鼻腔呼吸時，空氣是流經懸雍垂/軟顎與咽喉後壁間的呼吸道空間，但是張嘴呼吸時，空氣卻是流經懸雍垂/軟顎與舌頭間的空間。右圖可見當舌頭向下後墜時，先堵塞懸雍垂/軟顎與舌頭間的空間，此時懸雍垂/軟顎與咽喉後壁間的呼吸道空間只有輕微堵塞。這就可以說明，為什麼單純閉上嘴巴、經鼻腔呼吸，這個簡單的小動作，就可以大大的改善打鼾了。這也可以解釋，傳統上認為打鼾是因為懸雍垂/軟顎與咽喉後壁間的呼吸道空間堵塞是主要原因，所以手術將懸雍垂割除，再割除部份的軟顎並無法長久改善打鼾。因為，真正的重點是在舌頭，而不是懸雍垂或軟顎。而張開嘴巴或閉上嘴巴，這個一般人(包括很多醫師)都沒有注意的小動作，對於舌頭的位置以及空氣流經的通道，卻有很細微但重要的改變。

此外，為什麼打鼾時會很用力的呼吸呢？主要原因就是因為躺下睡覺時，當睡著後，人不再用意識去控制肌肉的張力，由於呼吸道的管徑外面是固定的，所以當肌肉鬆弛時，很自然呼吸道的管徑會變小，而原本可以順暢呼吸的呼吸道一旦變小時，進出的空氣量就會減少，所以人的本能會加快呼吸速度、加大呼吸量來試圖將縮小部位打通，恢復原本可以呼吸的空氣量。根據流體力學的伯努力定律，當氣體的速度變快時，它旁邊的壓力會降低，換句話說，當您反彈性的加快、加大呼吸時，當吸進去的空氣經過原本開始狹窄堵塞的部位時，因為空氣的速度增加，會讓旁邊的組織(也就是原本肌肉鬆弛的部位)壓力降低，而讓鬆弛的部位更形往內凹陷，讓呼吸道更加狹窄堵塞，這一連串的惡性循環，就造成最後的鼾聲如雷。單純打鼾的人，當他變換睡眠姿勢時，呼吸道的肌肉張力會隨之改變，所以會中止這個惡性循環，讓鼾聲暫時停止。睡眠呼吸中止者，則會持續嚴重到呼吸道完全堵塞，此時空氣無法進出而變成沒有呼吸的狀態，這就是睡眠呼吸中止名稱的由來，接著因為腦部嚴重缺氧，腦部會發出指令，讓人稍微清醒，恢復肌肉張力，解除呼吸道的狹窄堵塞。對於嚴重的睡眠呼吸中止患者，因為在睡眠時經常因為呼吸中止，腦部發出指令而稍微清醒，所以無法達到深層睡眠，嚴重影響其睡眠品質，因此即使他睡眠的時間足夠八個鐘頭，白天仍然是精神不濟，經常會想打瞌睡。很多睡眠呼吸中止的人，會覺得很奇怪，明明我很快就睡著，我也沒感覺睡覺中有醒過來，為什麼說我的睡眠品質會不好呢？但是根據睡眠醫學的研究，在睡眠中這種稍微清醒的狀態，大部分人醒來後都沒有記憶，所以醒來後不會意識到。

當管徑內壁鬆弛到什麼程度會開始引起人的反射性加快、加大呼吸量，而引發這個惡性循環呢？其實目前還沒有很多深入的研究報告，但是有兩個原則性的因素：一個是管徑狹窄的相對程度，一個是人原本可以承受的呼吸量，這兩個因素相互的作用，才會決定何時會引發加速呼吸/更加堵塞的惡性循環。所以如果一個人可以承受只需很少量的空氣就足以完成氧氣/二氧化碳的交換功能，那麼他就可以忍受較嚴重的呼吸管徑鬆弛狹窄；如果一個人只要空氣量稍微不夠，就會感覺很喘，那麼他能忍受的呼吸道管徑縮小的程度就很低，只要呼吸道的肌肉稍微鬆弛，就足以引發加速呼吸/更加堵塞的惡性循環。管徑狹窄的相對程度又會受到兩個因素的影響：管徑內壁的厚薄以及管徑肌肉的張力。如果一位肥胖的人因為打鼾/睡眠呼吸中止求診，幾乎所有醫師的第一個建議就是減肥。因為肥胖的人，其呼吸道管徑內壁會變厚，相對的其管徑也就變小，此時只要呼吸道肌肉張力稍微降低，其管徑相對狹窄的程度就很容易誘發加速呼吸/更加堵塞的惡性循環。在加上很多肥胖的人運動量少，其肌肉張力也較差，在兩者的情況均屬不佳的狀況下，當然就更容易在睡覺時打鼾/睡眠呼吸中止了。其實一位脖子短胖的人，當要接受全身麻醉的手術，麻醉科醫師要做氣管插管時，或者因為突然的重症在急診室需要接受氣管插管時，其插管的困難度以及危險性都遠比一位脖子瘦長的人要來的高，它的道理也就在此。

為什麼打鼾的人，男的比女的多，老年人比年輕人多，有些醫學研究報告指出很可能是受到肌肉張力的影響。目前已經有醫學研究報告證實，舌頭的肌肉張力，在相同年齡時，平均而言，女人比男人好，老年人比年輕人差。為什麼有些打鼾/眠呼吸中止的患者，接受完手術治療，將狹窄部位部份組織切除，讓呼吸道空間加大，剛手術完感覺進步很多，甚至整夜都不再打鼾，但是經過幾個月後，又重新鼾聲如雷呢？此時檢視其手術部位，並未發現有任何改變，也沒有組織增生現象，其原因很可能就是出在肌肉張力。

為什麼手術治療的效果不理想，有些醫師在深入觀察後發現，其實睡覺時呼吸道發生鬆弛阻塞的部位不一定每個人都相同，而且很可能有好幾個部位，所以當手術解決某些部位的鬆弛狹窄後，其它原本次要的部位漸漸變成主要鬆弛狹窄部位，而讓症狀重現或者因為其它部位持續鬆弛阻塞，手術後打鼾/睡眠呼吸中止的症狀根本就沒有改善。接著也有醫師發現，傳統上用內視鏡檢查患者的呼吸道，哪些地方發生狹窄來決定手術的部位，也有一些問題，那就是，當患者清醒的狀態下，其呼吸道的肌肉張力與睡眠放鬆時的肌肉張力是不同的，也因此在清醒狀態下做內視鏡檢查與睡眠狀態下的檢查不見得會一樣，換句話說，根據患者清醒狀態下內視鏡檢查的結果決定手術部位，有時是錯誤的，也難怪手術結果不理想。因此現在已經有些積極的耳鼻喉科醫師，會使用藥物讓患者睡著後，再用內視鏡去檢查患者的呼吸道，根據睡著時的檢查結果來決定手術的方式。

目前的醫學，對於打鼾/睡眠呼吸中止的治療，基本觀念就是用手術將會發生阻塞狹窄的部位去除，或者用陽壓呼吸器，使用強大的氣壓直接衝過鬆弛狹窄的部位。是否一定要採取正面對決的方式，有別的方式可以處理嗎？

從自然適量呼吸的觀點，我們如果讓打鼾與睡眠呼吸中止時發生加速呼吸與更加堵塞的惡性循環不要發生，就可以輕鬆解決這個惱人的問題了，既不需要手術，也不需要一輩子帶著機器睡覺。我們建議的處理方式為：

養成閉上嘴巴，用鼻子呼吸的習慣：根據我個人臨床上的觀察，睡覺時將嘴巴閉起來，用鼻腔呼吸，單純這個動作，就可以改善很多人睡覺的鼾聲如雷。嘴巴閉上後，口腔、咽喉的一些組織相對位置與張開嘴巴時不一樣，例如對打鼾影響很大的舌頭位置就不同，閉上嘴巴就有些類似牙套的功用，躺下睡覺時，舌根比較不會往後墜，而阻塞到咽喉的空間。加上用鼻子呼吸時，進出的空氣量比從嘴巴呼吸時進出的空氣量要少很多，也比較不會引起前述所謂的伯努力定律，而讓懸雍垂/軟顎/咽喉壁進一步的塌陷阻塞。您可以躺在床上實際測試一下，馬上就可以感覺張開嘴巴呼吸與閉上嘴巴對於打鼾的影響。您先如平常一樣躺在床上，張開嘴巴，試著發出模仿打鼾的聲音；接著將嘴巴閉起來，再試著發出打鼾的聲音，您可以比較一下，兩者的差異。有些人嘴巴閉起來以後，就發不出打鼾的聲音；有些人仍然可以發出打鼾的聲音，但是聲音立刻變小，很少人能在閉上嘴巴後發出比張開嘴巴更大的鼾聲。

訓練呼吸道的肌肉張力，尤其是舌頭的肌肉張力：舌頭的位置對於打鼾有相當大的影響，這也是牙科醫師使用牙套能改善很多打鼾的原因之一。當睡覺平躺時，因為重力的關係，舌頭很容易往後墜，而讓咽喉的面積縮小，開啟了呼吸道狹窄/加速呼吸的惡性循環。其它呼吸道的肌肉張力下降，都可能會引發打鼾。所以在睡覺時採取側睡，會降低舌頭往後墜的機會，因此睡覺側睡也可有效改善打鼾。因此，您也可以繼續躺在床上測試，閉上嘴巴側睡，再試圖發出打鼾的聲音，比較一下與平躺時的差異；接著將舌頭貼在嘴巴的頂部(上顎的黏膜)，舌尖往後不要碰到上排牙齒，舌尖距離上排牙齒大約1公分的距離，再試圖發出打鼾的聲音。此時很多人已經不容易發出打鼾的聲音了。我們有一套嘴部舌頭運動，能有效提升舌頭肌肉張力，讓舌頭能很自然的貼在上顎，同時舌尖放在正確位置，這不僅能有效改善打鼾，對於小孩子臉形發育以及牙齒的發育都有很大的幫助(小孩發育正確，長大後

牙齒排列漂亮，就不需要再去作牙齒矯正了)，對於兩側大小臉都有改善的功效。

緩慢輕柔的呼吸：如果您在上述的自我測試仍然可以發出把鼾的聲音，請注意一下，當您試圖發出打鼾的聲音時，是否要很用力的呼吸？接著請您輕柔慢慢的呼吸，看看是否還能發出打鼾的聲音？我們的呼吸控制可分兩個層面，一個是無意識下的自動呼吸，一個是有意識的控制。人平常的呼吸大部份都是在無意識控制的狀態下進行，這部分的控制中心在腦幹，但是人的大腦也可以有意識的去接管控制呼吸的速度以及深度，但是這個層面只在人去注意呼吸時才會發生，也就是只有在人清醒、有意識的狀態下才會發生，當人睡著後，則完全是由腦幹來控制呼吸。所以我們透過減量呼吸的練習，讓腦幹的呼吸中樞慢慢降低對於適量呼吸的空氣量要求，如果腦幹的呼吸中樞將身體能夠存活所需要的適量呼吸空氣量標準降低後，當睡覺時因為呼吸道管徑狹窄阻塞導致進出的空氣量減少時，呼吸中樞就不會發出快速強力呼吸的指令了。所以緩慢輕柔呼吸有兩個層面，一是讓呼吸中樞將身體確實需要的適量呼吸空氣量的標準下降，二是讓進出呼吸道的空氣速度變慢，也就不會因為快速呼吸引發伯努力定律使得呼吸道管徑更加狹窄塌陷了。能夠做到這兩點，就可以完全遠離打鼾/睡眠呼吸中止的惱人威脅，而不再需要手術或者終身帶著呼吸器睡覺了。